מי יגן על משתתפי המחקרים?

בשנה האחרונה עקבנו בדריכות אחרי כל אחד מהשלבים לאישור החיסונים נגד נגיף הקורונה. החיסון הראשון שהגיע לישראל, של חברת התרופות פייזר, נבדק ואושר בתהליך ארוך של מחקר קליני בבני אדם. למעשה כל תרופה, אביזר, מכשיר או הליך רפואי שאנחנו משתמשים בהם חייבים לעבור את כל שלבי הניסויים בבני אדם לפני שיאושר לשימוש. וכל ניסוי כזה חייב בתורו לקבל את אישורו של גוף שנקרא "ועדת הלסינקי".

כללי הביואתיקה הבינלאומיים המקובלים כיום התפתחו בעקבות לקחים שהופקו משלל מחדלים ואסונות, בדמות ניסויים שנעשו בצורה לא מוסרית ובניגוד לאתיקה הרפואית. חלקם נעשו בלי תכלית מדעית של ממש, ואחרים ללא ידיעת המשתתפים וללא הסכמתם, או בלי שננקטו האמצעים המתחייבים כדי למנוע פגיעה בנבדקים.

ניסויים רבים כאלה נערכו במהלך מלחמת העולם השנייה, בידי רופאים בגרמניה הנאצית כמו יוזף מנגלה במחנה אושוויץ, וכן ממשלות יפן וסין. במהלך משפטי נירנברג בשנת 1946, שהביאו לדין פושעי מלחמה של המשטר הנאצי, היו בין הנאשמים עשרים רופאים ושלושה אנשי סגל רפואי אחרים, שהואשמו בכ-4,000 מעשי פשע. בית הדין קבע כי הניסויים נערכו באכזריות וכי מדובר במעשי רצח מתוכננים מראש שנעשו תוך עינוי הקורבנות וגרימת סבל רב. שבעה מהנאשמים נידונו למוות.

ביתן 10 באושוויץ, שבו נעשו ניסויים מחרידים בבני אדם. מימין: הרופא הנאצי יוזף מנגלה שניהל את הניסויים | צילומים: VbCrLf, ויקיפדיה; נחלת הכלל

דוגמה קיצונית פחות למחקר הנוגד את האתיקה הוא ניסוי העגבת הידוע לשמצה שנעשה בעיירה טסקיגי (Tuskegee) באלבמה בשנים 1972-1932. המחקר נועד להעריך את ההתפתחות הטבעית של מחלת העגבת כשאינה מטופלת. המחקר מנה 399 נבדקים, כולם שחורים חסרי השכלה שעסקו בעבודות כפיים והשתייכו למעמד סוציואקונומי נמוך מאוד.

הניסוי הפך לאבן דרך בהתייחסות לחולים המשתתפים בניסויים רפואיים ובהגנה על זכויותיהם הבסיסיות, שכן הוא נערך ללא כל התחשבות בכבוד האדם של משתתפיו ובבריאותם. המטופלים לא הבינו את מצבם, לא ידעו שהם משתתפים במחקר, לא נתנו הסכמה מדעת ונמנע מהם טיפול סטנדרטי פשוט שנכנס לשימוש בשנות ה-40 נגד עגבת – האנטיביוטיקה הראשונה פניצילין. המדענים העלימו מהם את המידע על קיומה של התרופה, כדי לא לשבש את המעקב אחרי התפתחות המחלה אצלם. הניסוי הופסק רק אחרי שדבר קיומו דלף לעיתונות, ולא עקב שיקול מוסרי. בעקבות זאת פורסם דו"ח ועדת בלמונט (1979) והוקמו מוסדות לפיקוח ובקרה על ניסויים קליניים. 

בשנת 1964, בכינוס ה-18 של ההסתדרות הרפואית העולמית (WMA), שהתקיים בהלסינקי בירת פינלד, גיבשו המשתתפים מערכת כללים אתיים לניסויים רפואיים, והיא קיבלה את השם "הצהרת הלסינקי". ברוח ההצהרה הזאת הוקמו בעולם ועדות פיקוח על ניסויים רפואיים.

בישראל הוכנסו עקרונות ההצהרה ל"תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם)" בשנת 1975. העקרונות כוללים: חובה לערוך ניסויים בהתאם לסטנדרטיים בינלאומיים; חובה לבצע הערכה של סיכון מול תועלת למטופל; קבלת הסכמה מדעת של המשתתף במחקר. זהו הבסיס החוקי להסדרת ניסויים קליניים בישראל. שילוב הצהרת הלסינקי בתקנות מחייב הקמת ועדה אתית לאישור מחקרים רפואיים. בישראל אימצו את השם "ועדות הלסינקי", על שם ההצהרה. בעולם הוועדות האלה נקראות פשוט "ועדות מוסדיות" (Institutional Review Board או בקיצור IRB).

פגיעה בכבוד האדם. רופא לוקח דם ממטופלת בניסוי טסקיגי | צילום: מוויקיפדיה, נחלת הכלל

ועדת הלסינקי

כל מחקר על בני אדם בישראל חייב לקבל את אישורה של ועדת הלסינקי ולעמוד בכל דרישותיה. הוועדה מוודאת שמבנה הניסוי הולם את מטרותיו, שהמטופלים במחקר יקבלו את כל ההסברים הדרושים, שיובהרו להם החלופות הקיימות עבור מי שאינם משתתפים במחקר ושהוא מוסבר בצורה פשוטה ומתאימה להבנה של כל אדם סביר. אם משתתפים במחקר אנשים מקבוצות שעלולות להיות בסיכון גבוה יותר לנזקים מהטיפול, כגון ילדים או נשים בהיריון, הוועדה תבדוק אם קיימת אפשרות לבדוק את הטיפול קודם על אוכלוסייה שאינה רגישה.

בישראל פועלות כ-25 ועדות הלסינקי מוסדיות, בכל אחד מהמרכזים הרפואיים. חבריה מגיעים מתחומי עיסוק מגוונים: רופאים פנימאים, רופאי ילדים, גנטיקאים, רוקחים, מדענים, ביואתיקאיים, נציגי ההנהלה של בית החולים ונציגי ציבור. בנוסף בכל אוניברסיטה יש ועדת הלסינקי שמאשרת שימוש בדגימות ממקור אנושי, אולם לרוב האישורים מגיעים דרך החוקרים שיוצרים קשר עם חוקרים קליניים מבתי חולים ומבקשים מהם לאסוף עבור המחקר דם או רקמות אחרות. בשלבים פרה קליניים קיימות גם ועדות הלסינקי לאישורים של ניסויים בעלי חיים אך הן פועלות במבנה אחר ועל פי כללים שונים.

כמו כן פועלות בישראל שלוש ועדות עליונות של משרד הבריאות, הדנות במחקרים שנעשים על אוכלוסיות מיוחדות או פגיעות (כמו ילדים, נשים בהריון או מטופלים מונשמים) או במחקרים שנמצאים בשלב מוקדם, שאין בו מספיק נתונים על בטיחות המוצר או הטיפול.

חברי הוועדות קוראים את המחקרים ואת הצעות המחקר המוגשות להם, דנים בהם ושואלים את החוקר הראשי של כל מחקר שאלות על הליך המחקר, תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול, והבטיחות של התכשיר או האביזר. לאחר הדיון מעלה הוועדה את הבקשה להצבעה. כמו כן היא עוקבת לאורך כל שלבי המחקר אחרי תופעות חריגות וממצאים שדורשים התייחסות מיוחדת. כל תופעת לוואי, אשפוז או מקרה חריג חייבים להירשם.

אם מתרחש אירוע חמור, כמו מוות בלתי צפוי של מטופל או תופעה רפואית קשה אחרת, המחקר מושעה מיד עד לבדיקת העניין. רק אם יישלל הקשר בין האירוע לטיפול שניתן למשתתפים, יהיה ניתן להמשיך בגיוס המשתתפים. לדוגמה, בספטמבר 2020 הופסק לכמה ימים הניסוי הקליני בחיסון לקורונה שמפתחת חברת אסטרה-זניקה אחרי שאחת המשתתפות סבלה מדלקת בחוט השדרה. הניסוי חודש אחרי שהקשר לחיסון נשלל.

אתיקה מעשית

בדיוני ועדות הלסינקי מתעוררות דילמות רבות שחלקן אינן מובנות מאליהן. לדוגמה במחקר על חיסון נגד הנגיף CMV, שעלול לגרום למומים בעובר אם הוא תוקף נשים הרות, עלתה השאלה אם אפשר להסתפק בהסכמתה של האם למחקר, או שצריך לקבל גם את אישורו של בן זוגה. הרי החיסון ניתן לאישה, אך אם חלילה ייפגע העובר שני בני הזוג יצטרכו לטפל בו. במקרה הזה הוועדה קבעה כי כמו בכל טיפול אחר שניתן במהלך היריון רק האישה מחליטה על גופה.

במחקר אחר, שבו ביקשו לקחת דגימות דם ממטופלים ולהשתמש בהן בניסוי על בעלי חיים במעבדה אוניברסיטאית, נשאלה השאלה אם צריך ליידע את המטופלים בכך שהדגימות שנתנו יוזרקו לחיות מעבדה? אחרי הכול אולי יש מטופלים שלא ירצו להיות קשורים לניסויים כאלה. במקרה הזה הוחלט כי בטופס ההסכמה ייכתב כי ייתכן שהדגימות יועברו לניסויים בבעלי חיים, בידיעה שחשיפת הפרט הזה עלול להביא לידי כך שחלק מהמטופלים לא יסכימו לתת את הדגימה.

סוגיה שלישית נוגעת לנתונים מהעבר. נניח שאנחנו עושים מחקר שבו אנו עוברים על נתונים ישנים וצילומי מידע מתיקים ישנים של מטופלים. במקרים כאלה ייתכן שבמהלך המעבר על הנתונים יתגלה ממצא שלא זוהה בעבר ועלולות להיות לו השלכות על בריאותו של המטופל. האם עלינו לאתר את הנבדק אף על פי שחלפו כבר כמה שנים? בדרך כלל השאלה הזאת לא עולה במציאות, משום שהמידע שמנותח נמסר לחוקרים באופן אנונימי, כך שבכל מקרה אי אפשר לזהות את המטופלים.

אישה בהיריון מקבלת חיסון לקורונה. הניסוי לא כלל נשים הרות או ילדים | צילום: Prostock-studio, שאטרסטוק

שלושה שלבים של ניסויים

כדי להכשיר טיפול רפואי חדש, עליו לעבור בהצלחה שלושה שלבים של ניסויים קליניים בבני אדם. הראשון נעשה על מספר מצומצם של משתתפים, בעיקר כדי לבדוק את בטיחותו. במקרים חריגים, שבהם צפויות תופעות לוואי חמורות, בודקים את הטיפול דווקא על חולים סופניים שמוכנים להשתתף בניסוי גם במחיר של נזק אפשרי, מכיוון שהטיפולים הקיימים לא עוזרים להם ואין להם מה להפסיד.

בשני השלבים הבאים מרחיבים את הניסוי למתנדבים חולים ובודקים לא רק את בטיחות הטיפול אלא גם את יעילותו. ההבדל העיקרי בין שני השלבים הוא בהיקף שלהם, כך שהשלב השני נעשה על כמה מאות משתתפים והשלב השלישי הוא ארוך במיוחד ויקר ונעשה לרוב על אלפי מתנדבים בכל רחבי העולם. את הטיפול החדש משווים בניסוי לטיפולים קיימים, אם יש כאלה, כדי לבדוק אם יש לו יתרון משמעותי.

ההקפדה על בחינה מקצועית וישרה של הטיפול עלולה לעלות ביוקר לחברה היוזמת את המחקר. לא פעם, אחרי שכבר הושקע הון רב בשלבים המוקדמים ואפילו בשלב 3, מתברר שהתרופה לא יעילה מספיק ואין טעם להמשיך בניסוי. הסטטיסטיקה אומרת שעל תרופה שעוברת בהצלחה את כל שלבי הפיתוח והאישור, מאה אחרות נכשלות.

תהליך הבדיקה והאישור נמשך בדרך כלל 15-10 שנים. בחיסונים לקורונה הצליחו לקצר את התהליך לעשרה חודשים בלבד, בזכות קיצור משמעותי של ההליכים הבירוקרטיים. עקב המגפה העולמית העלו את החיסון לקורונה לראש סדר העדיפות והשקיעו הון עתק במימון הניסויים, אך לא ויתרו בשום פנים ואופן על בדיקה מקיפה ויסודית של בטיחות החיסון בכל שלב ושלב.

ההשתתפות במחקר קליני כרוכה כמובן בסיכון, אך הוא טומן גם פוטנציאל לקבלת תרופה חדשה, בעיקר לחולים שכבר ניסו טיפולים אחרים בלי הצלחה. רוב המשתתפים במחקרים קליניים מתגייסים למחקר בשלב 3, שבו רוב תופעות הלוואי כבר ידועות והאפשרות לקבל תרופה יעילה מפתה בהחלט. יתרונות נוספים של ההשתתפות בניסוי הם מעקב צמוד, בתכיפות גבוהה מהרגיל ובקפדנות יתרה, והטיפול ניתן בחינם. יש גם אנשים בריאים המתנדבים לניסויים קליניים מתוך תחושת שליחות. התופעה הזאת בלטה במיוחד בפיתוח החיסונים לקורונה, שבהם מתנדבים רבים התגייסו למחקר כדי לתרום למאבק במגפה העולמית.

חיסונים לקורונה. לא ויתרו על אף שלב | צילום: G.Tbov, שאטרסטוק

בין טיפול לניסוי

השבוע פורסם בתקשורת בישראל כי ועדת הלסינקי העליונה של משרד הבריאות מבקשת לאשר את ההסכם שנחתם עם חברת פייזר על מתן עדיפות לישראל במשלוח החיסונים, תמורת שיתוף במידע סטטיסטי על מבצע החיסונים בארץ. מדובר בבקשה חריגה, שכן ברור לכול שפייזר לא מבצעת ניסוי קליני בישראל. הרי החיסון שלה כבר נבדק על עשרות אלפי אנשים במחקר קליני ואושר לשימוש. לישראל הוא הגיע במתכונת של טיפול ולא ניסוי.

כמו בכל תרופה חדשה, ועל אחת כמה וכמה כשמדובר במחלה חדשה לגמרי, יש חשיבות רבה להמשך המעקב על תופעות הלוואי של החיסונים נגד נגיף הקורונה ועל יעילותם. כשהמעקב הזה כולל העברת מידע לצורך מחקר עתידי, אכן יש להגיש את המחקר לוועדת הלסינקי כדי להתיר את הוצאת הנתונים הסטטיסטיים מישראל.

מאחר שההסכם קובע כי מטרתו היא "למדוד ולהעריך את הנתונים האפידמיולוגיים מהשקת המוצר (ו)לקבוע אם מושגת חסינות עדר אחרי ההגעה לכיסוי חיסוני מסוים בישראל", יש להגישו לוועדת הלסינקי. עם זאת, יש הבדל גדול בין הסכם על שיתוף נתונים לבין ניסויים לא מאושרים בבני אדם, כפי שהציגו זאת חלק מכלי התקשורת בתחילה. תיאור לא מדויק של המציאות עלול להניא ללא הצדקה אנשים מלקבל חיסון מציל חיים ולהקשות על המדינה כולה להיחלץ מהמגפה ששיבשה את מרקם החיים של כולנו.

ד"ר אביטל ביר היא הרכזת והמשנה ליו"ר של ועדת הלסינקי במרכז הרפואי רבין