אחת התעלומות הגדולות של המגפה הנוכחית היא החולים נטולי התסמינים (אסימפטומטיים). למה חשוב לדעת כמה הם, ומהן ההערכות הנוכחיות לגבי היקף התופעה?

ב-10 בינואר 2020 נסעה צעירה בת 20 מהעיר ווהאן בסין לבקר את הוריה בעיר אחרת. שלושה ימים לאחר מכן הלכה עם הוריה ושלושה קרובים נוספים לבקר בן משפחה אחר שהיה מאושפז בבית חולים, בלי כל קשר למגפת COVID-19. כל חמשת הקרובים שנסעו עמה נדבקו בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, וחלו תוך עשרה ימים עד שבועיים אחרי המפגש איתה. הם סבלו מחום גבוה וגרון כואב, ושניים מהם לקו בדלקת ריאות. צילומי CT של החזה גילו סימנים לפעילותו של הנגיף אצל כל החמישה. הצעירה עצמה נבדקה גם היא בעקבות זאת, ובדיקת PCR זיהתה שהיא נושאת את הנגיף, אולם גם אחרי חודש היא לא סבלה כלל מתסמיני המחלה: לא היה לה  חום, היא לא השתעלה ולא שלשלה, בדיקות הדם שלה היו תקינות וגם צילום ה-CT של החזה היה תקין. היא היתה אסימפטומטית.

הסיפור הזה ממחיש מדוע חשוב כל כך לדעת כמה חולים אסימפטומטיים – כלומר ללא תסמינים – יש באוכלוסייה. חולים רגילים מודעים לכך שהם חולים – הם ילכו להיבדק מהר יחסית ולכן קל לבודד אותם ולמנוע מהם להדביק אנשים אחרים. אולם לחולים שאינם סובלים משום תסמינים אין כל סיבה להיבדק, לכן הם עלולים לבוא במגע עם אנשים רבים אחרים, ולהדביק גם אותם בנגיף. 

סוגיית החולים האסימפטומטיים מעסיקה את רופאי בריאות הציבור גם מכיוון ששיעור הנדבקים נטולי התסמינים חיוני כדי לאמוד כמה אנשים נדבקו בסך הכול, מעבר לאלה שזוהו בבדיקות, וכמובן כדי לזהות בהצלחה, לנטר ולבודד חולים ונשאים ולאתר שרשראות הדבקה. אם חלק ניכר מהנדבקים במחלה אינו מפתח תסמינים, אזי אלה שפנו לטיפול רפואי, או אפילו רק לבדיקות, עלולים להיות רק קצה הקרחון של אוכלוסייה גדולה הרבה יותר של נשאי הנגיף. שיעור החולים האסימפטומטיים הוא חלק משמעותי במכלול הנתונים הנחוץ כדי להעריך את העומס שיוטל על בתי החולים עקב התפרצות המגפה. נכון לעכשיו ההערכה (על פי הערכת צוות מומחים המייעץ למל"ל) היא ששיעור החולים הללו עומד על 50-25 אחוז מכלל הנדבקים.

לפני שנצלול למספרים, חשוב להדגיש שיש הבדל בין חולים אסימפטומטיים לחלוטין לכאלה שנחשבים כך רק בזמן הבדיקה. מחקר מסין שעקב לאורך זמן אחרי 24 חולים אסימפטומטיים מצא שחמישה מהם פיתחו בסופו של דבר תסמינים כמה ימים לאחר זיהוי הנגיף בגופם. 12 נוספים המשיכו לא לסבול כלל מתסמיני המחלה, אבל צילומי CT חזה שנעשו להם הראו שהם אכן חולים. רק שבעה (כ-30 אחוז) לא הושפעו מנוכחות הנגיף בשום צורה נראית לעין. כל 24 הנשאים הדביקו אחרים – בעיקר את בני משפחתם הקרובה, החיים עימם תחת קורת גג אחת – עוד לפני שפיתחו תסמינים. מחקר אחר, בבית אבות בוושינגטון, גילה 30 נדבקים. 13 מהם היו אסימפטומטיים ביום הבדיקה, אך עשרה מתוכם פיתחו תסמינים לאחר מכן.

אילוסטרציה של ריחוק פיזי המונע הדבקה | Shutterstock, galsand
חשוב לדעת כמה נדבקים נשארים נטולי תסמינים, כדי לנטר ולבודד חולים ונשאים. אילוסטרציה של ריחוק פיזי המונע הדבקה | Shutterstock, galsand

אומדן מסובך

בהעדר אפשרות פשוטה לאתר אותם, קשה להעריך את מספר הנדבקים במחלה כלשהי שלא מפתחים תסמינים. רוב המידע עליהם מתבסס על תחקירי שרשרת הדבקה או על סקרי בדיקות בקבוצות מוגדרות של אנשים, אך אין בנמצא סקרים של שיעורי הנשאות בכלל האוכלוסייה במדינה מסוימת.

דוגמה לחקירת שרשרת הדבקה אפשר למצוא במאמר נוסף מסין, הנוגע לחולה שהגיע לטיפול עם תסמינים קלים, וחקירה אפידמיולוגית העלתה שהוא היה בקשר עם בני משפחה במחוז חוביי, שם התרחשה ההתפרצות המקורית של מחלת COVID-19. במהלך החקירה נמצאו במשפחה שלושה חולים אסימפטומטיים. המחקר ממחיש כמה חשוב לחקור את שרשראות ההדבקה, ולבדוק את כל מי שבאו במגע עם חולה. אולם ממחקר כזה אי אפשר להסיק  את שיעור הנדבקים האסימפטומטיים מתוך כלל נשאי הנגיף, או האוכלוסייה כולה.

ובכל זאת, יש כמה קבוצות מובחנות מספיק שמאפשרות לאמוד לפחות חלקית את שיעור החולים ללא תסמינים באוכלוסייה. אחת הבולטות ביניהן היא קבוצת 3,700 הנוסעים ואנשי הצוות של אוניית הנופש "דיימונד פרינסס". ב-4 בפברואר השנה, בשעה שהספינה עגנה במים הטריטוריאליים של יפן, אובחנו בה עשרה חולים ועל כלי השיט הוטל הסגר מלא. במהלך ההסגר נעשו לנוסעים בדיקות לנוכחות הנגיף ומעקב אחר התסמינים. בסך הכל התגלו 634 נדבקים, שמהם 328 לא סבלו מכל תסמינים בזמן האבחון. עם זאת, לא ידוע כמה מהם פיתחו תסמינים אחרי הבדיקה.

חוקרים מיפן ומארצות הברית פיתחו בעקבות זאת מודל מתמטי בניסיון להעריך כמה נדבקים היו אסימפטומטיים אמיתיים והסיקו שמדובר בכ-18 אחוז. עם זאת, מחברי המחקר מציינים שמדובר באוכלוסייה לא מייצגת, שכן מרבית הנוסעים היו מבוגרים. כמו כן, בתחילה נבדקו רק חולים סימפטומטיים ולכן נוצרה הטיה לטובת חולים עם תסמינים. להערכתם, שיעור החולים האסימפטומטיים באוכלוסייה הכללית עשוי להיות גבוה יותר.

קבוצה מעניינת נוספת כוללת 565 יפנים שממשלתם פינתה ממוקד ההתפרצות המקורי בעיר ווהאן בסין. כשנבדקו נמצא ש-13 מהם נושאים את הנגיף, וארבעה מתוכם (כ-31 אחוז) לא הציגו תסמינים. בשל מספר החולים הקטן, ההערכות הסטטיסטיות של שיעור האסימפטומטיים על סמך המחקר הזה רחבות מאוד ונעות בין 8 אחוזים ל-54 אחוזים.

ספינת נופש עוגנת לצד דגל צהוב המזהיר שיש בה חולים | Shutterstock, danielmarin
יש כמה קבוצות שמאפשרות לאמוד את שיעור החולים ללא תסמינים, בהם נוסעי ספינות נופש כמו ה"דייאמונד פרינסס". ספינת נופש עוגנת לצד דגל צהוב המזהיר שיש בה חולים | Shutterstock, danielmarin

סקרים והערכות

בתחילת אפריל בוצע באוסטריה סקר שבדק באקראי 1,500 מתושבי המדינה. לפי הפרסום הראשוני, שאינו כולל פירוט מלא של הנתונים והניתוח הסטטיסטי, עולה כי בערך שליש האחוז מהאוכלוסייה הכללית נדבקו בנגיף – יותר מכפליים משיעור החולים המאומתים באוסטריה באותה עת. אולם עדיין לא פורסם כמה מהם אסימפטומטיים, כך שאי אפשר לקבוע בוודאות את שיעורם באוכלוסייה. הגבול העליון הוא עד כ-70 אחוז מהנדבקים.

העיירה האיטלקית VÒ מספקת מקרה מבחן רביעי. הקורבן הראשון שמת באיטליה ממחלת הקורונה היה בעיירה הקטנה, שבה חיים כ-3,300 תושבים. על המקום הוטל הסגר מלא למשך שבועיים ורוב התושבים עברו בדיקה לזיהוי הנגיף – 86 אחוז בתחילת ההסגר ו-72 אחוז בסופו. מחקר שפורסם לאחר מכן ועוד לא עבר ביקורת עמיתים ציין כי נמצאו בסך הכול 81 נדבקים (כ-2.6 אחוזים מהאוכלוסייה), מהם 43 אחוז עם תסמינים קלים מאוד או ללא תסמינים. לא נמצא הבדל בכמות החומר הגנטי של הנגיף בין חולים שהציגו תסמינים לאלה שלא. חקירה אפידמיולוגית העלתה שכל מי שאובחנו כנשאים בסוף ההסגר נדבקו לפני תחילתו, או שנדבקו מחולים אסימפטומטיים שחיו איתם באותו בית. אף אחד מ-234 הילדים עד גיל 10 שנבדקו לא נשא את הנגיף, אף שלחלקם היו קרובי משפחה חולים.

בית ספר במחוז Oise בצרפת שימש למחקר אפידמיולוגי רטרוספקטיבי שעדיין לא עבר ביקורת עמיתים. בית ספר זה היה מקור ההדבקה של החולה הראשון שמת בצרפת ולא הגיע מסין, ב-25 בפברואר. בסוף חודש מרץ החוקרים גייסו 661 משתתפים - בהם צוות בית הספר, תלמידים ובני משפחתם - לבדיקה סרולוגית שבחנה אם יש להם נוגדנים לנגיף. 171 מתוכם נמצאו חיוביים, כלומר יש בדמם נוגדנים לנגיף, תוצאה המעידה על כך שהם נדבקו בקורונה. כל הנבדקים התבקשו למלא שאלון בריאות שבו ציינו תסמינים כמו חום, שיעול, כאב גרון, קשיי נשימה וכדומה החל מ-13 בינואר. על סמך שאלונים אלה, נקבע ש-17 אחוזים מהנדבקים היו אסימפטומטיים (לא צויין כמה מהם היו ילדים). סביר שהשיעור האמיתי של חולים ללא תסמינים נמוך יותר, שכן ישנה אפשרות סבירה שחולים עם סימפטומים קלים שכחו מהם ולא ציינו אותם בשאלון אם הופיעו ונעלמו כמה שבועות לפני המחקר.

לאחרונה החלו להתפרסם בעולם סקרים סרולוגיים ראשונים – שבודקים את קיומם של נוגדנים לנגיף בדמם של חולים שהחלימו ובקרב לא מאובחנים. נתונים ראשוניים מהם מעלים לכאורה את האפשרות שמספר הנדבקים שלא סבלו מתסמינים, או שחוו תסמינים קלים מאוד, גבוה בהרבה מכל ההערכות הקודמות ועומד על פי 50 ויותר ממספרם של החולים הידועים. אולם קיימת ביקורת רבה על המחקרים האלה, בין היתר בגלל הטיות בדגימה ובגלל שגיאות בתוצאות הבדיקה.

מקור נוסף להערכות הוא רשויות הבריאות במדינות שונות. בריאיון שנתן בסוף מרץ העריך מנהל המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הברית (CDC), רוברט רדפילד (Redfield), ששיעור הנדבקים האסימפטומטיים עומד על כ-25 אחוז. מדובר בשיעור דומה לאחוז החולים חסרי התסמינים במחלת MERS, שנגרמת גם היא על ידי נגיף ממשפחת הקורונה. שיעור האסימפטומטיים בין הילדים נשאי נגיף ה-MERS גבוה במיוחד ועומד על 80-40 אחוז.

בדיקה לגילוי נגיף הקורונה | Shutterstock, zstock
מחקרים אפידמיולוגיים בארצות שונות אומדים את אחוז האסימפטומטיים בין 17 ליותר מ-40. בדיקה לגילוי נגיף הקורונה | Shutterstock, zstock

ומה בישראל?

דו"ח של משרד הבריאות הישראלי מ-8 באפריל מפרט בין השאר את התסמינים של כל הנבדקים שנמצאו אצלם נגיפי SARS-CoV-2. מהנתונים עולה שכרבע מהנדבקים המאובחנים בני 9 ומטה לא הציגו כל תסמינים בעת הבדיקה, לעומת 7-4 אחוזים בקבוצות הגיל האחרות. הבדיקות נעשו בעיקר לחולים עם תסמינים ולאנשים שבאו איתם במגע קרוב, כך שהתוצאות מוטות  בהכרח. עם זאת, מכיוון שמתוך כ-90 אלף בדיקות שנעשו עד אז נמצאו רק כ-7,600 נדבקים מאומתים, נראה ששיעור הנדבקים הכללי ללא תסמינים אינו גבוה במיוחד, פרט לילדים צעירים. 

אם כן, אין עדיין נתונים אמינים ומדויקים על שיעור הנדבקים האסימפטומטיים בישראל, אך על סמך הנתונים הקיימים כרגע מסתמן שהוא אינו עולה על 25 אחוז מכלל הנדבקים. היות שעד כה אובחנו בישראל קצת יותר מ-15 אלף חולים מאומתים, ההערכה היא שמספר הנדבקים בפועל לא עולה על 19 אלף. להערכה מדויקת של מספרם יש משמעות עצומה בעת קבלת ההחלטות על הקלות בהסגר המוטל על האזרחים ובהיערכות לסכנה של התפרצות חוזרת של המגפה. בייחוד חשוב לדעת את שיעור הילדים נטולי התסמינים ואם הם מהווים סכנה לבני משפחה ולילדים אחרים, כדי לדעת מתי אפשר יהיה להחזיר אותם ללימודים, ובאילו מגבלות. 

 

וזו הפרשנות של המאיירת נעה כ"ץ לסכנה הנשקפת מחולים א-סימפטומטיים: 

 

4 תגובות

  • ג

    נו באמת ?

    בסך הכל התגלו 634 נדבקים, שמהם 328 לא סבלו מכל תסמינים בזמן האבחון. עם זאת, לא ידוע כמה מהם פיתחו תסמינים אחרי הבדיקה......
    נשמע לכם רציני ? 328 נדגמו וזהו שנדבקו ,ואף אחד לא יודע אם פתחו תסמינים ?
    מה ? הם שוחררו והלכו לטייל בטוקיו ?? מה זה השטויות האלה ????

  • גל חיימוביץ

    זה אכן המצב - כל המאובחנים נשארו ביפן בהסגר

    וממשלת יפן לא חלקה מידע לגבי הופעת התסמינים. החוקרים מציינים זאת במפורש במאמר.

  • אנונימי

    אם לך זה נשמע לא הגיוני אז זה

    אם לך זה נשמע לא הגיוני אז זה אומר שזה בלתי אפשרי?

  • רועי

    חחחח, כן, הם באמת שוחררו... כל מדינה קלטה את החולים שלה.

    וכנראה שהחוקרים ויתרו על פניה רשמית לכל המדינות הרלוונטיות כדי לבדוק את זה. די חבל...