הרפואה שעושה את ההבדל

פעם גברים היו הולכים לחייט כדי להתאים חליפה. הם היו בוחרים את הבד המועדף עליהם, הגיעו לכמה מדידות ואז נהנו מהמוצר המוגמר. עכשיו דמיינו לעצמכם ששותפתו לחיים של הגבר צריכה גם היא חליפה. האם יבקש מהחייט להשתמש במדידות שלו, להפחית אותן בכ-30 אחוז ולתפור לה חליפה זהה, בלי שום התאמה נוספת? האם מתקבל על הדעת שרוב החליפות הנשיות ייתפרו על סמך מדידות של גברים? מגוחך, אבל זה בדיוק מה שקורה עדיין ברפואה המודרנית. רוב המחקרים על תרופות ועל מחלות נעשים על גברים והתוצאות מוחלות גם על נשים.

אילו ההבדלים בין המינים היו מוגבלים למערכות הרבייה ולמשקל הגוף לא הייתה נוצרת בעיה משמעותית. אבל המציאות היא אחרת. בפועל הבדלים תפקודיים בין גברים לנשים קיימים כמעט בכל מערכות הגוף. ההבדלים לפעמים קטנים, אבל חשובים ומשפיעים על בריאות וחולי. אותן מחלות יכולות להופיע בשכיחות שונה אצל גברים ונשים ועם תסמינים שונים; לאותו טיפול, שניתן לאותה מחלה, יכולה להיות יעילות שונה אצל אישה או גבר וגם עוצמת תופעות הלוואי עשויה להיות שונה.

בנושאים האלה עוסקת "רפואה מודעת למין ולמגדר", המכונה בקיצור "רפואה מגדרית". התחום, מעצם מהותו, עוסק בשיפור איכות הרפואה לשני המינים, אולם בכתבה הנוכחית נתמקד בעיקר בהשלכותיה לגבי הטיפול הרפואי הניתן לנשים.

ההבדלים בין המינים משפיעים על הבריאות ועל השפעתם של טיפולים | איור: ProStockStudio, Shutterstock

הבדלים רבים

השאלה אם נהיה זכר או נקבה היא קביעה ביולוגית שנובעת מכרומוזומי המין שלנו והיא בדרך כלל בינרית. לעומת זאת, זהותנו המגדרית כגבר, כאישה או כלא-בינריים היא עניין סובייקטיבי או חברתי, שנע על קשת רחבה של וריאציות. המין הביולוגי והמגדר שזורים זה בזה באופן בלתי נפרד ויש לכך חשיבות קריטית לאופן שבו הגוף שלנו מתפקד בבריאות ובחולי.

נשים שונות מגברים לא רק מבחינה גנטית וביולוגית אלא לרוב גם בגובה, במשקל וכמעט תמיד גם ביחס בין מרכיבי הגוף. על גברים ונשים פועלות השפעות הורמונליות שונות החל מהשלב העוברי ולאורך כל החיים. לנשים יש מחזור חודשי, הן יכולות לעבור הריונות ותקופות הנקה, וחוות את גיל המעבר – שקיים גם אצל גברים, אך נדיר הרבה יותר. כמו כן קיימות תופעות ומחלות רבות, גופניות ונפשיות, המושפעות מהמחזור החודשי. לדוגמה פצעי ניתוח נרפאים טוב יותר אצל נשים שנמצאות במחצית הראשונה של המחזור החודשי, ואילו במחצית השנייה סף הכאב עולה.

ככלל, נשים חוות כאב בצורה שונה מגברים. על פי רוב סף הכאב שלהן נמוך יותר, אבל הן יודעות טוב יותר להתמודד עם כאב ומגיבות באופן שונה למשככי כאבים שונים. בנוסף, מחלות של כאב כרוני שכיחות הרבה יותר אצל נשים. מיגרנה, למשל, היא תופעה שחוות כ-17 אחוז מהנשים, לעומת 6 אחוזים בלבד מהגברים. פיברומיאלגיה – מחלה שמתאפיינת בכאבי שרירים ושלד – נפוצה יותר בערך פי תשעה אצל נשים מאשר אצל גברים. גם מההיבט המגדרי קיימים הבדלים. נשים לעיתים מתקשרות כאב באופן שונה מגברים, והחברה, לרבות הממסד הרפואי, נוטה לא פעם להתייחס אחרת לכאב נשי ולכאב גברי.

תופעות ומחלות רבות, גופניות ונפשיות, מושפעות מהמחזור החודשי | תרשים: PegasuStudio, Shutterstock

תרופות "לגברים בלבד"

נושא חשוב במיוחד הוא ההבדלים בתפקוד של תרופות אצל גברים ונשים. הפעילות של תרופות בגופנו תלויה מאוד באופן שבו הן מתמוססות ומתפזרות ברקמות הגוף, דהיינו במים, בשומן או בשריר, וכן ביעילות שבה מערכות חילוף החומרים שלנו מעבדות אותן ומסלקות אותן מהגוף.

בתחום הזה, שנקרא פרמקוקינטיקה, מוצאים הבדלים רבים בין גברים לנשים. אם נתאר לעצמנו אישה וגבר בכושר גופני מעולה ומשקל גוף זהה של 75 ק"ג, מסת השריר של הגבר תהיה גדולה יותר בכ-20 אחוז, ואילו לאישה תהיה בערך פי שניים רקמת שומן מאשר לגבר. למרות זאת, רוב התרופות נמכרות כיום במינון זהה לשני המינים, וברובן המכריע אין אפילו התייחסות למשקל הגוף. מאין זה נובע?

מינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA), אישר מאז הקמתו כ-1,500 מרכיבי תרופות חדשים. רק כשליש מהם אושר אחרי שנת 2000, שבה החל המינהל להתנות את המימון שהוא נותן למחקרים קליניים בכך שהטיפול ייבדק גם על נשים. במילים אחרות, רוב התרופות שנמצאות בשימוש כיום כלל לא נבדקו על נשים.

ההתעלמות מנשים במחקרים קליניים לאו דווקא נבעה מאפליה מכוונת. היא הייתה קשורה קשר הדוק לשני אסונות רפואיים שהתרחשו באמצע המאה הקודמת. תחילה, בשנות ה-50, נצפתה עלייה ניכרת בשכיחות של גידולים ממאירים שהתפתחו באיברי המין של צאצאים לנשים שנטלו במהלך ההיריון תרופה נגד דימומים בשם DES – גרסה סינתטית של ההורמון הנקבי אסטרוגן. כעשר שנים לאחר מכן התרחש אסון נוסף, כשנשים שנטלו במהלך ההיריון את התרופה לטיפול בבחילות תלידומיד ילדו ילדים עם עיוותים קיצוניים בגפיים ותמותת תינוקות של כ-40 אחוז.

בעקבות האירועים האלה פרסם ה-FDA ב-1977 הנחייה לא לכלול נשים בניסויים קליניים, כדי למנוע נזקים אפשריים לעוברים. אף שההוראה נגעה רק לנשים בגיל הפוריות, יצרני התרופות ורבים מהחוקרים והחוקרות הבלתי תלויים ויתרו כליל על שיתוף נשים במחקריהם. גם העובדה שמחקרים על נשים נוטים להיות מסובכים ויקרים יותר בשל המערכת ההורמונלית המורכבת יותר של הנשים תרמה לכך. למרות מאמצים רבים שהשקיעו מאז מקבלי החלטות ומוסדות רפואה ומחקר, העיוות לא תוקן עד היום בצורה מספקת. ואם לא די בכך, נשים רבות כיום לא ששות במיוחד להשתתף במחקרים קליניים.

ניתנה לנשים בהיריון והזיקה לצאצאים שלהן. בקבוקון של התרופה DES | צילום: FDA / Science Photo Library

עיכול וחילוף חומרים

רוב התרופות נלקחות דרך הפה ונספגות במערכת העיכול. כבר כאן מתחיל ההבדל בין המינים, שכן הזמן הדרוש לחומרים כדי לעבור במערכת העיכול ארוך יותר באופן משמעותי אצל נשים. העובדה הזאת חשובה קודם כל לעיכול מזון, אבל גם לספיגת תרופות. אז הנה טיפ קטן: כשיש הנחיה לקחת תרופה מסוימת על קיבה ריקה, מומלץ לנשים לא להסתפק בצום של שעתיים כמקובל, אלא לחכות עוד חצי שעה עד שעה בין הארוחה האחרונה לבליעת התרופה.

השוני במערכת העיכול בא לידי ביטוי בדרכים רבות. תסמונת המעי הרגיז (IBS), למשל, שכיחה יותר פי ארבעה אצל נשים וחלק מהתרופות לטיפול בתסמונת משפיעות קצת אחרת על גברים ועל נשים. אבנים בכיס המרה מתפתחות פי ארבעה יותר אצל נשיםֿ, במיוחד בתקופות כמו היריון, שבהן רמת ההורמון אסטרוגן עולה. כיבים בתריסריון שכיחים כפליים אצל גברים, ואילו מחלות דלקתיות כיביות של המעי, כגון מחלת קרוהן וקוליטיס, שכיחות פי 1.5 אצל נשים.

גם ההרכב של מיצי הקיבה שונה אצל גברים ונשים. לדוגמה, רמות האנזים המפרק אלכוהול עוד לפני שהוא נכנס למחזור הדם, גבוהות פי חמישה אצל גברים, ולכן נשים משתכרות יותר מאותה כמות של אלכוהול. בדומה לאלכוהול, גם תרופות מסוימות מתפרקות מהר יותר בקיבה אצל גברים – למשל תרופת ההרגעה דיאזפם (Diazepam), אימיפרמין (Imipramin) המשמשת לטיפול בדיכאון, ופרופרנולול (Propranolol) להפחתת לחץ הדם. בפועל זה אומר שעל מנת להגיע לרמה זהה של התרופות הללו בדם, נשים צריכות מינון נמוך יותר, או שיסבלו מתופעות לוואי חזקות יותר.

תהליכי חילוף החומרים, (מטבוליזם), החשובים ביותר של תרופות הם אלה שמתרחשים בכבד. בניסויי מעבדה נמצא שתאי כבד של נשים רגישים יותר לנזק שנגרם מפרצטמול (אקמול) וכמה תרופות אחרות בהשוואה לתאי כבד של גברים. כמו כן, השלב הראשון של תהליך חילוף החומרים בכבד יעיל יותר בכ-50 אחוז אצל נשים, למשל עיבוד התרופה האנטי-פסיכוטית הלופרידול (haloperidol). לעומת זאת, השלב השני של חילוף החומרים, שמתרחש גם הוא בכבד, יעיל יותר אצל גברים לדוגמה – למשל בפרצטמול.

בנוסף יש שוני בין המינים ביעילות הסילוק של תרופות מסוימות דרך הכליות: אצל נשים, התפקוד הזה איטי בכ-10 אחוזים לעומת גברים. זה למשל מה שקורה בסילוק התרופה דיגוקסין (Digoxin), המיועדת לטיפול במחלות לב.

שכיחה פי ארבעה אצל נשים. תסמונת המעי הרגיז | איור: John Bavosi / Science Photo Library

מה המינון?

מאחר שרוב התרופות נחקרו ועדיין נחקרות על גברים בלבד, נוצר מצב די עגום. ברור שנשים, גם אם מתחשבים במשקל הגוף שלהן, מקבלות לא פעם תרופות במינונים שלא מתאימים להן. בסקירה של כ-5,000 מחקרים שבחנו מאפיינים של תרופות, נמצא ש-76 מתוך 86 התרופות שנסקרו עוררו אצל נשים תופעות לוואי שליליות. כשלוקחים בחשבון את ההבדלים הפרמקוקינטיים בין שני המינים, מוצאים התאמה של 96 אחוז בינם לבין תופעות לוואי אצל נשים, לעומת התאמה של 29 אחוז בלבד אצל גברים. ההבדלים האלה לא מוסברים על ידי פערים במשקל הגוף.

המצב הנוכחי, שבו נהוג לתת לנשים ולגברים את אותן תרופות ובאותו מינון, שלרוב אפילו אינו מותאם למשקל הגוף, הוא בלתי סביר בעליל. ייתכן שזו אחת הסיבות לכך שנשים שלוקחות תרופות חוות כמעט פי שניים יותר תופעות לוואי מגברים.

תופעות לוואי אינן עניין של מה בכך. כ-5 אחוזים מהאשפוזים הלא מתוכננים בבתי חולים קשורים לתופעות לוואי של תרופות. נוסף על הסבל הגופני והנפשי שהן גורמות, תופעות לוואי מניעות לא פעם חולות וחולים לחדול באופן זמני או מלא לקחת תרופות. המצב הזה פוגע ביעילות הטיפול ויוצר סיכון בריאותי.

הצעד המהפכני הראשון לפתרון הבעיה נעשה בשנת 2013, כשה-FDA המליץ ליצרני תרופות להוריד ב-50 אחוז את המינון של התרופה לנדודי שינה זולפידם כשנותנים אותה לנשים, בלי קשר למשקל גופן. הנחיה דומה ניתנה כעבור שנה ביחס לתרופה פלורזפם (flurazepam), המיועדת אף היא לטיפול בנדודי שינה.

ה-FDA המליץ להפחית את המינון לנשים של חלק מהתרופות לנדודי שינה | צילום: SCIMAT / Science Photo Library

אותו איבר, תפקוד שונה

על מנת להיטיב להבין את ההשלכות של ההבדלים בין המינים על מצבים רפואיים, נפנה אל המוח: ההבדל המהותי ביותר הוא שלזכרים ולנקבות יש כרומוזומי מין אחרים בתאיהם. כמעט לכל תא בגוף יש מין – זכר או נקבה, בהתאם לשני כרומוזומי המין שבו. היות שהמבנה הגנטי משמש תוכנית עבודה לכל תאי הגוף, הרי ששוני במבנה הגנטי מתבטא גם בהבדלים בתפקוד התאים והמערכות שבתוכן הם נמצאים.

בנוסף, כבר ברחם המוח הזכרי והמוח הנקבי מתפתחים בסביבות הורמונליות שונות לחלוטין. ההבדלים בין המינים ניכרים בגודל המוח, במבנה התאים במוח וארגונם, בקשר בין התאים וגם בתפקוד של קבוצות תאים ספציפיות.

המוח ממשיך להתפתח גם אחרי הלידה, ומושפע אז גם מהסביבה, מהמגדר ומהציפיות וההגדרות שיש לחברה מכל מגדר. לכל אלה יש השלכות התפתחותיות שמובילות להבדלים בהכרה (קוגניציה), בהתנהגות ובתפקוד. לדוגמה, ההיפותלמוס הוא אזור במוח ששולט בתפקודים בסיסיים רבים, כמו אכילה ושינה, וגם בתפקוד השחלות והאשכים. אצל נקבה אנושית, הגירוי ההורמונלי של השחלות נעשה בפעימות, ולכן יש לה מחזור חודשי. אצל הזכר הפרשת ההורמונים לגירוי האשכים היא כמעט קבועה, ולכן תהליך הייצור של תאי הזרע נמשך כמעט בלי הפוגה. ההיפותלמוס הנקבי והזכרי עשויים להיראות זהים ולהפריש בדיוק את אותם הורמונים – אבל דפוס הפעילות שלהם שונה, ובעקבות זאת גם התפקוד של בלוטות המין.

דוגמה אחרת היא הריאות: אצל נשים הן פגיעות יותר מאשר אצל גברים, עד כדי כך שהסיכון של אישה מעשנת לחלות בסרטן הריאות כפול מזה של גבר שעישן כמות דומה של סיגריות.

גם מחלות לב וכלי דם עשויות להתבטא אחרת אצל נשים וגברים. הסימנים הקלאסיים של התקפי לב ידועים היטב, אבל כחמישית מכלל הנשים הלוקות בהתקף לב מציגות תופעות שונות מאוד, הכוללות כאבי בטן או חזה המתפתחים לאט ואינם מקרינים אל הכתף והזרוע השמאליים, אלא דווקא אל הצוואר והסנטר. אם האישה וסביבתה, או הצוות הרפואי, לא יודעים לקשר את הסימנים האלה להתקף לב, האבחון שלו עלול להתעכב, ולכן גם הטיפול בו.

ההשלכות של זה עלולות להיות קטלניות. בעולם המערבי, יותר נשים מתות מדי שנה ממחלות לב וכלי דם מאשר מכל סוגי הסרטן גם יחד. זאת ועוד: אפילו אחרי שכבר אובחן התקף לב, נשים מקבלות לא פעם טיפול נחות לעומת גברים במצבן. לנתון המקומם הזה אין הסבר סביר יותר מאשר אפליית נשים. בישראל הנתונים דווקא הרבה יותר מעודדים, הן בנוגע לתוצאות הטיפול והן באשר לשוויון בטיפול הניתן לחולות ולחולים.

המוח הזכרי והמוח הנקבי נבדלים בגודל, במבנה ובתפקוד. סריקת גלי מוח | צילום: DC Studio, Shutterstock

תכנות עוברי

הבדלים בין המינים מתפתחים הרבה לפני הלידה. מעבר לשוני במבנה הגנטי של תאי הגוף של שני המינים, גם הסביבה ההורמונלית שבה הם מתפתחים ברחם שונה מאוד. כתוצאה מכך התפתחותם שונה. יתר על כן, דברים שמשפיעים על האישה ההרה עלולים להגיע גם לעובר, לעיתים בצורה מוגברת הקשורה במין העובר. זה נכון לתזונת האם, לרעלנים סביבתיים, לאלכוהול, לעישון וגם לדחק נפשי (סטרס). זה הבסיס לתהליך בהתפתחות היונקים שנקרא "תכנות עוברי".

כאן מתבקש להזכיר את מגפת הקורונה. המגפה הביאה לעלייה מדאיגה בדיכאון, ששכיחותו עלתה פי שלושה והגיעה לכ-22 אחוז אצל גברים ו-33 אחוז אצל נשים. השכיחות של דחק נפשי ושל תגובות פוסט-טראומטיות (PTSD) עלתה אף היא, אך ללא הבדל בין המינים.

דחק נפשי ודיכאון במהלך היריון עלולים להשפיע גם על העובר. רואים את זה כשחוקרים אסונות גדולים שאירעו בעבר: בעקבותיהם נמצא שצאצאים של נשים הרות שחיו במצבי דחק נפשי מתמשך או חמור נמצאו בסיכון מוגבר באופן משמעותי לפתח בחייהם מגוון רחב של הפרעות, כולל מחלות נפש. הנתון הזה בולט יותר אצל ילדות ונשים.

מחקר חשוב שנעשה בירושלים כלל כ-90 אלף נבדקים, ביניהם אנשים שהיו ברחם אמם במהלך מלחמת ששת הימים בשנת 1967, במלחמת יום כיפור (1973) או בתקופות רגיעה. אצל צאצאים של אימהות שהיו בהיריון בתקופת מלחמה זוהתה שכיחות גבוהה משמעותית של סכיזופרניה בהשוואה לצאצאי נשים שהרו בתקופות של שלום. בנות שאימן הייתה בהיריון בתקופת מלחמה נמצאו בסיכון גבוה פי 4.3 לפתח סכיזופרניה לעומת בנים, שהסיכון שלהם עלה רק פי 1.2.

תמר וינשטוק ועמיתיה מאוניברסיטת בן גוריון חקרו שתי קבוצות של נשים הרות מרקע סוציואקונומי דומה שילדו באותה תקופה באותו במרכז רפואי. קבוצה אחת כללה 1,846 נשים שגרו באזור "עוטף עזה" והיו חשופות לירי רקטות ולאזעקות "צבע אדום" תכופות ובלתי צפויות במהלך ההיריון. 2,275 היולדות בקבוצה השנייה גרו במרחק אווירי של 25-5 קילומטרים מגבול הרצועה ולא נחשפו לאזעקות "צבע אדום". ילדי הקבוצה הראשונה נולדו בממוצע אחרי היריון קצר יותר, במשקל לידה נמוך יותר, ועם היקף ראש קטן יותר. ההבדלים היו משמעותיים סטטיסטית לגבי תינוקות בנות, אך לא לגבי בנים.

מגפת הקורונה, הבידוד והמידע הכוזב העלו את שיעורי הדיכאון והדחק, שעלולים להשפיע גם על העובר | איור: MOONG H, Shutterstock

לאסונות טבע יש השפעות דומות. מגפת הקורונה, ואיתה הבידוד הביתי, הריחוק הפיזי, הפצת מידע כוזב והגברתו ברשתות המדיה החברתית, כל אלה העלו את שיעורי הדיכאון והדחק הנפשי שאליהם חשופות נשים הרות, ואיתן גם העוברים שלהן. כמובן לא כל העוברים נחשפים למצבים כאלה ברחם אמם בזמן הקורונה, ואפילו לא רובם, אלא רק שיעור גבוה מהרגיל.

די בכך כדי לחייב אותנו להיערך להשלכות הנפשיות האפשריות של המגפה על אלה שנהרו או שנולדו בתקופת המגפה העולמית. האימהות זקוקות למלוא ההגנה והתמיכה, לטובתן וגם לטובת עובריהן, כדי למנוע – או לפחות למתן – את הנזקים הנפשיים האפשריים. זאת לא גזרה משמיים ויש הרבה דברים שאפשר לעשות כדי להקל על האימהות להתמודד עם תקופת המשבר. רק כשמכירים בעובדות ובסכנות אפשר להתכונן לקראתן ולנקוט אמצעים להגנה מפניהן.

אמצעים כאלה כוללים בין השאר הפצת מידע בדוק מאורגנת, תזונה מאוזנת של האם, פעילות גופנית, תמיכה חברתית באישה ההרה, הקלות בעבודה ובבית, יצירת קבוצות תמיכה, הימנעות מרעלנים ובקרה על טיפולים תרופתיים. כל אלה עשויים להשפיע לטובה על תכנות העובר. בנוסף יש לשים דגש על הסביבה שאליה נחשפים האימהות וצאצאיהן אחרי הלידה.

שירותי הטיפול הטרום לידתי והמעקב אחרי הלידה בישראל הם אומנם טובים מאוד, אך גם הם זקוקים לשדרוג נוסף, שיכלול העלאה של המודעות הציבורית והמודעות של המערכות הרפואיות לתכנות העוברי. רק אם נפנים שהטיפול באישה בהיריון נוגע לשני בני אדם לפחות – האישה בהווה, והעתיד של העובר או העוברים שלה – יתברר לנו כמה גדולה האחריות המוטלת עלינו לספק לאם ולעוברה הגנה, תמיכה וסיוע. זה נכון יותר מתמיד בתקופות של משבר כלכלי, ביטחוני ורפואי כמו בתקופת הקורונה.