כמה קטלני נגיף הקורונה?

אחת השאלות שעולות שוב ושוב בקשר למגפת COVID-19 היא עד כמה המחלה קטלנית. מכתבה של עיתונאית המדע הנפאלית סמירטי מלפאטי (Mallapaty) בכתב העת Nature עולה כי אחרי חודשים ארוכים של איסוף מידע, מדענים מתחילים להתקרב לתשובה. היכולת להעריך את מידת הקטלניות של המחלה חשובה על מנת לתת כלים למקבלי החלטות להתוות מדיניות בהתמודדות איתה, במיוחד כשמדובר במחולל מחלה חדש ואלים כמו נגיף הקורונה SARS-CoV-2.

על מנת לחשב קטלניות של מחלה, חוקרים משתמשים במדד שנקרא "שיעור התמותה להדבקה (IFR). המדד הזה מייצג את אחוז החולים שמתים מהמחלה מתוך כלל הנדבקים, כולל אלה שלא נבדקו או שלא חוו תסמינים. מדובר במדד שימושי מאוד כשרוצים להתוות מדיניות להתמודדות עם מחלה מידבקת. 

מדד ה-IFR חשוב ביותר ויש לו השלכות על היקף המגפה ועד כמה ברצינות עלינו להתייחס למחלה חדשה, כפי שמציין רוברט וריטי (Verity), אפידמיולוג באימפריאל קולג' בלונדון בראיון שנתן לכתב העת Nature. 

חישוב ערכי IFR נמוכים מדי עלול להוביל לחוסר היערכות כך שהאוכלוסיה תישאר חשופה למחלה קטלנית. חישוב ערכי IFR גבוה מדי, עלול להוביל לתגובת יתר יקרה ובעלת השלכות כלליות נרחבות, כפי שמציינת הילדה בסטיין (Bastian), דוקטורנטית שחוקרת רפואה מבוססת ראיות באוניברסיטת בונד שבאוסטרליה בראיון לכתב העת Nature. 

עם זאת, ה-IFRאינו משקף בהכרח את הנטל של המחלה על האוכלוסייה ומערכת הבריאות, שמושפע כמה מגורמים נוספים כמו משך האשפוז ואופי התסמינים. בנוסף הוא אינו קבוע: ה-IFR משתנה בהתאם לגיל, למוצא, למעמד הסוציואקונומי ולמצב הרפואי, ונוטה לרדת עם הזמן, ככל שעולם הרפואה משפר את איכות הטיפול שהוא מעניק לחולים.

בעיצומה של התפרצות קשה מאוד לחשב את שיעור התמותה להדבקה, משום שאיננו יודעים בדיוק כמה אנשים נדבקו. זה נכון במיוחד עבור מחלת COVID-19, ששיעור ניכר מהנדבקים בה אינם מפגינים תסמינים ופעמים רבות חולף זמן רב (עד חודשיים, ככל הידוע כעת) מרגע ההדבקה עד לפטירה מנזקים מתמשכים. גם העומס הרב המוטל על מערכות הבריאות בעת ההתפרצות מקשה לבדוק, לרשום ולעקוב אחרי כל הנדבקים והמתים. התוצאה היא תת-דיווח משמעותי, כפי שמרמזים שיעורי התמותה הגבוהים במיוחד במדינות שסובלות מהתפרצויות נרחבות.  

לדוגמה, מספר החולים הרשמי בארצות הברית עמד ב-29 ביוני על 2.63 מיליון מאובחנים ו-128 אלף מתים, עם ערכי IFR משוערים של כ-1.3 אחוז. אך מחקר שבחן את מספר החולים המשוער על סמך נתוני התחלואה העודפת במחלות דמויות שפעת גורס כי מספר החולים האמיתי עלול להיות גבוה בהרבה, ולעמוד על כ-8.7 מיליון חולים במהלך שלושה שבועות בחודש מרץ לבדו, דבר שישפיע משמעותית על גודלו של שיעור התמותה להדבקה. המודל אמנם אינו מייצג בהכרח את המציאות, ונתון להטיות, אך הוא מדגיש את הקושי להעריך את מספר החולים האמיתי בעת התפרצות נרחבת. אף שמודלים יכולים לסייע, על מנת לקבוע את מספר החולים האמיתי יש צורך בבדיקות מעבדה נרחבות, שייעשו גם לאנשים שלא הציגו תסמינים.

מקומות שונים, דפוסים שונים

בתחילת התפשטות המגפה הסתמך ארגון הבריאות העולמי על ממצאים ממוקד ההתפרצות המקורי באזור העיר ווהאן בסין על מנת להעריך את שיעור התמותה להדבקה. הממצאים הראשוניים הללו הצביעו על IFR של 3.8 אחוזים. עם זאת, מאחר שהנגיף התפשט בצורה נרחבת באזור, שיעור המאובחנים היה נמוך בהרבה ממספר החולים האמיתי, דבר שהוביל לשיעורי תמותה מופרזים. כדי לנטרל את ההטיה, יצר צוות חוקרים בריטי מודל של התפשטות הנגיף בסין בתקווה להעריך את המספר האמיתי של הנדבקים. על פי המודל הזה העריכו החוקרים כי שיעור התמותה נע סביב 0.7 אחוז.

ממצאים מאוחרים יותר שנאספו מנוסעי ספינת התענוגות "דיאמונד פרינסס" ביפן אפשרו להעריך בצורה מדויקת יותר את ה-IFR, שכן כל נוסעי הספינה נבדקו, שם הוא עמד על 1.3 אחוז. עם זאת, מדובר במדגם קטן של כ-3,700 אנשים, שאינו מייצג את האוכלוסייה הכללית.

ספינת התענוגות דיאמונד פרינסס, אחד ממוקדי התחלואה הראשונים שנבדקו בצורה מקיפה. קרדיט צילום: Shutterstock Joel 420

ההערכות הראשוניות הללו של שיעור התמותה להדבקה התבססו בעיקר על איתור חומר גנטי של הנגיף בבדיקות מטוש – שיטה שמזהה רק חולים פעילים ושקשה ליישם אותה על מדגמים גדולים שמאפשרים לקבוע בצורה מדויקת יותר את ה-IFR. לפיכך, רבים קיוו כי פיתוח של בדיקת דם למציאת נוגדנים (בדיקה סרולוגית) תאפשר לאתר גם חולים שהחלימו ואנשים שנדבקו אך כלל לא פיתחו תסמינים, וכך להעריך בצורה מדויקת יותר את מספר הנדבקים האמיתי.

כמה סקרים מוקדמים לזיהוי נוגדנים סיפקו אומדני IFR נמוכים בהרבה מההערכות הקודמות. לדוגמה, סקר נוגדנים שנעשה בעיירה גרמנית מצא ששיעור התמותה להדבקה בה עמד על 0.36 אחוז. עם זאת, המחקר הזה ודומיו התבססו על אוכלוסיות קטנות של פחות מאלף נבדקים, ועל כן היו חשופים להטיות סטטיסטיות ניכרות. לפיכך, הממצאים לא מייצגים בהכרח את שיעור התמותה האמיתי מקרב הנדבקים.

סקרי נוגדנים נרחבים שנעשו בספרד ובברזיל – שני מוקדי תחלואה בולטים ב-COVID-19 – וכללו עשרות אלפי אנשים, מצאו ערכי IFR של 1.15 אחוז ו-1 אחוז בהתאמה. ממצאים דומים נמצאו במחקר שהתבסס על נתונים שנאספו באיטליה (1.31 אחוז) וגם במחקר שניסה להעריך את ה-IFR הכלל-עולמי (1.04 אחוז) על סמך נתונים שנאספו מ-139 מדינות.

נראה כי הממצאים העדכניים ביותר משקפים פערים בשיעורי התמותה באוכלוסיות שונות, אבל גם בגילאים שונים. מחקר שוויצרי שהתבסס על בדיקות נוגדנים מצא למשל שיעורי תמותה להדבקה של 0.6 אחוז בכלל האוכלוסייה, אך המספר מזנק עד 5.6 אחוזים אצל מבוגרים מגיל 65 ומעלה.

חשוב לציין כי רוב הממצאים הללו מתבססים על מחקרים שלא הספיקו לעבור ביקורת עמיתים, כך שקשה להעריך את איכותם ואת אופן איסוף הנתונים והצגתם. עם זאת, נראה כי רוב המומחים מסכימים כי שיעורי התמותה להדבקה מנגיף SARS-CoV-2 נעים סביב 1.5-0.5 אחוז מהחולים בכלל האוכלוסייה, אך עולים בצורה דרמטית אחרי גיל 60.

נראה כי חשוב להעריך את ה-IFR גם עבור קבוצות סיכון נוספות, כגון חולי סוכרת, ולקחת בחשבון את מגבלות המידע הזמין לנו כעת. שקלול של כל הגורמים הללו והתאמת ההיערכות בהתאם יסייעו להתוות מדיניות מיטבית להתמודדות עם המגפה.