השאלה המקורית: איך הריטלין מרסן היפראקטיביות אם הוא מעלה את הדופמין, שהוא חומר ממריץ?



משה שלום, ותודה על שאלתך.

מה משותף לאלברט איינשטיין, תומס אדיסון ווינסטון צ'רצ'יל? שלושתם כמובן היו אנשים מבריקים בתחומם, אבל אצל שלושתם גם זוהו מאפיינים שקשורים כנראה בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. ההפרעה הזו מתאפיינת באי-שקט, אימפולסיביות ויכולת מוגבלת של קשב וריכוז.


תומס אדיסון הצעיר. פרש מהמסגרת החינוכית לאחר שלושה חודשים בלבד | צילום: מוויקיפדיה

ילדים שחווים הפרעות קשר וריכוז מתקשים לעתים להשתלב במסגרת החינוכית. קשה להם להתרכז, להקשיב ולהתמיד במטלה לאורך זמן. בבגרותם התופעה עלולה להפריע להם בלימודים האקדמיים, לפגוע בתפקודם המקצועי בעבודה ובחיי המשפחה שלהם. עם זאת, מבט חטוף על רשימת האנשים המוצלחים והמוכשרים שאובחנו או הפגינו מאפיינים של הפרעת קשב וריכוז מעידה שרבים מהם נוטים גם להיות יצירתיים, לחשוב מחוץ לקופסה, ליזום ועוד.

השימוש בתרופות מעוררות (פסיכוסטימולנטיות) לטיפול בבעיות התנהגות אצל ילדים אושר לראשונה באמצע שנות ה-50. בשנות ה-90 הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות כבר הפכה לאבחון הנפשי השכיח ביותר אצל ילדים. כמות המרשמים לתרופה ריטלין, שמטפלת בהפרעה הזו, הלכה ונסקה.


ריטלין. צילום: Sponge, ויקיפדיה 

הפרדוקס ופתרונו: איך התרופה עובדת? 
למרות השימוש הנרחב שנעשה בתרופה הזו, אפילו המומחים שרשמו אותה במשך שנים רבות לא ידעו איך בדיוק היא עובדת. התרופות ריטלין, קונצרטה ודיטרנה מבוססות על החומר מתילפנידאט, שמעורר פעילות מוחית. הצלחת התרופה נתפסה כעניין פרדוקסלי ומסתורי, שהרי איך ייתכן שחומר מעורר יוצר דווקא השפעה מרגיעה ופותר בעיות של אימפולסיביות והיפראקטיביות?

הגברת הזמינות של דופמין ונוראפינפרין
בשנים האחרונות חשפו מחקרים מידע חדש בנוגע להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות שעזר להפיג את המסתורין סביב הטיפול בה. כדי שיאפשרו פעילות מוחית תקינה, תאי העצב צריכים לתקשר זה עם זה ביעילות. לשם כך עליהם להעביר מסרים באמצעות שליחים עצביים (נוירוטרנסמיטורים).

השליחים העצביים מופרשים מקצה תא העצב למרווח הבין תאי שנקרא "סינפסה" ונקלטים על ידי קולטנים בתא העצב שבקצה השני של הסינפסה. שארית השליחים העצביים שלא נקלטה בתא המטרה נספגת מחדש באמצעות טרנספורטרים בתא השולח ונשמרת לשימוש חוזר.


העברת שליחים עצביים בסינפסה. איור: NIH, ויקיפדיה

אצל אנשים שיש להם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, הטרנספורטרים בתא השולח, שאחראים על הספיגה החוזרת של השליחים העצביים שנקראים דופמין ונוראפינפרין, פועלים בצורה לא תקינה ולכן סופגים במהירות את השליחים העצביים מהסינפסה לפני שכמות מספקת שלהם נקלטת בתא היעד. כתוצאה מכך זמינות הדופמין והנוראפינפרין יורדת.

דופמין ונוראפינפרין ממלאים תפקיד חשוב באזורים במוח שאחראים לקשב וריכוז, ארגון וביצוע משימות. מתילפנידאט, או ריטלין בשמו המסחרי, חוסם את הטרנספורטרים של השליחים העצביים ומונע מהדופמין והנוראפינפרין להיספג מהר מדי בתא השולח. כך גוברת הזמינות של השליחים העצביים בסינפסה ומתאפשרת תקשורת יעילה בין תאי העצב. במישור המעשי זה אומר שהתרופה מגבירה את הקשב והריכוז ומפחיתה הסחת דעת.

חיזוק מערכת התגמול
מחקר נוסף הראה שהדופמין ממלא תפקיד חשוב במערכת התגמול במוח, כלומר המערכת העצבית שיוצרת עונג וחיזוק חיובי בתגובה לגירויים מסוימים ומעודדת כך התנהגויות מסוימות. הגברת הזמינות של הדופמין מאפשרת למערכת הזו לפעול בצורה תקינה ולכן מעודדת את המטופל לבצע משימות ומטלות נחוצות שאין לו מוטיבציה לעשות באופן טבעי.

עיכוב פעילות תנועתית
מחקר נוסף תרם לפתרון הפרדוקס כשהראה שהגברת הפעילות של הדופמין במסלולים עצביים במוח של חולדה מעכבת את הפעילות התנועתית שלה. החוקרים סבורים שעיכוב שנוצר בהעברת הדופמין במסלולים האלה הוא גורם משמעותי להיפראקטיביות ולתזזיתיות שמאפיינים את הפרעת הקשב, הריכוז וההיפראקטיביות. לפי הגישה הזאת, אחת המטרות העיקריות של הריטלין היא להפעיל בצורה ממוקדת את קולטני הדופמין במסלולים הללו.

מגבלות התרופה
למרות ההשפעה החיובית שלה בהרבה מובנים, רבים מתנגדים למתן התרופה בטענה שהיא גורמת לתופעות לוואי כגון נמנום, אדישות, חוסר תיאבון וכאבי בטן. הם טוענים גם שהיא הפכה ל"פתרון קל" עבור מערכת החינוך, שכך חוסכת מעצמה לטענתם את הצורך להתמודד עם התופעה במישור החינוכי-פסיכולוגי באמצעות שינוי הגישה ויצירת מסגרת מתאימה להתפתחות הילד.

חשוב לציין שהתרופה לא מרפאת את הפרעת הקשב אלא רק מפחיתה את תסמיניה – הקלה שאין לזלזל בה ושיכולה לשפר את חיי המטופל. כפי שציין ד"ר תומס בראון, מהחוקרים הבכירים בתחום, "נטילת ריטלין אינה כמו נטילת אנטיביוטיקה להעלמת דלקת חיידקית. היא דומה יותר להרכבת משקפיים, שמתקנים את הראייה כל עוד הם על העיניים אבל אינם מתקנים את העיניים הפגומות".

אין ספק שכיום אנו מבינים את ההפרעה הרבה יותר מבעבר, ומגלים עוד ועוד פרטים על הצורה שבה הריטלין עובדת, יודעים למי היא מתאימה ומודעים יותר לחסרונותיה ויתרונותיה. מחקר בתחום זה עתיד להניב פירות בעתיד גם בתיקון הפגם היסודי שגורם להפרעה ולא רק בטיפול בתסמינים שלו. כך יהיה, למשל, אם נדע לאתר את הגן הפגום שגורם לתפקוד הלקוי של מערכת הדופמין ולהחליף אותו.

בומרנג – בחזרה אליך
קפאין הוא אחד הסמים הממריצים/מעוררים הנפוצים והשמישים ביותר בעולם. האם גם הוא יכול לשמש כתרופה להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות? חפש באינטרנט מחקרים שנעשו בנושא.
תוכל לקרוא עוד גם בכתבה באתר על קפאין – מיתוסים ואמיתות.

בברכה,

ד"ר ענת לונדון
המחלקה לנוירוביולוגיה
מכון ויצמן למדע 



הערה לגולשים
אם אתם חושבים שההסברים אינם ברורים מספיק או אם יש לכם שאלות הקשורות לנושא, אתם מוזמנים לכתוב על כך בתגובה לכתבה זו ואנו נתייחס להערותיכם. הצעות לשיפור וביקורת בונה יתקבלו תמיד בברכה.

אתר דוידסון אונליין עוסק במתן מידע מדעי בלבד ואין לראות בכתוב בו תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי. אין לצטט חלקים מכתבה זו, אלא רק את הכתבה בשלמותה.



ריטלין. צילום: Sponge, ויקיפדיה


הפרדוקס ופתרונו: איך התרופה עובדת?
למרות השימוש הנרחב שנעשה בתרופה הזו, אפילו המומחים שרשמו אותה במשך שנים רבות לא ידעו איך בדיוק היא עובדת. התרופות ריטלין, קונצרטה ודיטרנה מבוססות על החומר מתילפנידאט, שמעורר פעילות מוחית. הצלחת התרופה נתפסה כעניין פרדוקסלי ומסתורי, שהרי איך ייתכן שחומר מעורר יוצר דווקא השפעה מרגיעה ופותר בעיות של אימפולסיביות והיפראקטיביות?


הגברת הזמינות של דופמין ונוראפינפרין
בשנים האחרונות חשפו מחקרים מידע חדש בנוגע להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות שעזר להפיג את המסתורין סביב הטיפול בה. כדי שיאפשרו פעילות מוחית תקינה, תאי העצב צריכים לתקשר זה עם זה ביעילות. לשם כך עליהם להעביר מסרים באמצעות שליחים עצביים (נוירוטרנסמיטורים).


השליחים העצביים מופרשים מקצה תא העצב למרווח הבין תאי שנקרא "סינפסה" ונקלטים על ידי קולטנים בתא העצם שבקצה השני של הסינפסה. שארית השליחים העצביים שלא נקלטה בתא המטרה נספגת מחדש באמצעות טרנספורטרים בתא השולח ונשמרת לשימוש חוזר.

5 תגובות

  • אודיה

    אפשר בבקשה לכתוב את ההסבר

    אפשר בבקשה לכתוב את ההסבר בלשון יותר פשוטה? כי את רוב המילים בכלל לא הבנתי..

  • משה

    מדוע נטילה של מינון נמוך/גבוהה יוצר אפטיות

    השאלה בכותרת

  • מייק

    עדיין פרדוקס

    אם הדופמין מפעיל בסטריאטום את המסלול הישיר שתפקידו לעורר תנועה. ובמקביל מכבה את המסלול העקיף שתפקידו לעכב תנועה. אז התוצאה של העלאת רמת הדופמין אמורה להיות עוררות. איך יתכן שבסוף המסלול יש דווקא עיכוב של התלמוס?

  • ציפי עבאדי

    דופאמין ריטלין

    בהמשך לפרסום של הריטלין. אם ידוע שחוסר דופאמין גורם לפרקינסון הרי הריטלין מגביר, מדוע לא משתמשים ברטלין לפרקינסון והאם יש קשר בין התרופות? קרוב שלי היה בצעירותו היפר אקטיבי ובגיל 40 קיבל פרקינסון האם יש קשר?

  • דר ענת לונדון

    דופמין וריטלין

    ציפי שלום,
    מחלת הפרקינסון אכן קשורה במחסור בדופמין באזור מסוים במוח שאחראי להפעלה חלקה ורצונית של השרירים. במחלה זו, המחסור נוצר כתוצאה מתמותה של תאי עצב שמייצרים דופמין.
    שימוש במתילפנידאט (שקיים בריטלין, קונצרטה ותרופות אחרות) יכול להגדיל מעט את זמינות הדופמין במרווח הבין תאי (סינפסה) אך לאורך זמן, כאשר יותר ויותר תאים יצרני דופמין מתים וכמות הדופמין הולכת ופוחתת, עיכוב הספיגה החוזרת של הדופמין יהפוך פחות ופחות רלוונטי.
    אכן, ישנן עדויות לכך שריטלין משפר תסמינים בחולי פרקינסון מסוימים, בעיקר בכל הקשור להליכה ויציבה אך אינו מרפא את המחלה.
    התרופה המקובלת כיום לטיפול בתסמינים של פרקינסון היא Levodopa, הנקראת גם L-dopa, כימיקל שמשמש את תאי העצב כחומר גלם בייצור הדופמין וחידוש אספקתו במוח. גם כאן לא מדובר בתרופה שפותרת לחלוטין את הבעיה אלא כזו שמפחיתה את התסמינים בצורה יעילה.
    ישנם מחקרים שמראים כי מוטציות מסוימות בגנים של חלבונים שאחראים לשחרור וקליטה של דופמין קשורות הן במחלת הפרקינסון והן בהפרעת קשב וריכוז. עם זאת, ישנם פקטורים רבים נוספים שנקשרו היטב עם מחלת הפרקינסון כגון: חשיפה לרדיקלים חופשיים, חשיפה לרעלנים מסוכנים, נזקי חמצון והזדקנות מואצת .

    בברכה,
    ד"ר ענת לונדון