לא, כל העולם לא טועה

ב-7 בינואר פורסם סרט עם השם היומרני "מה אם כל העולם טועה?" במבט ראשון נראה שיוצרי הסרט אספו קבוצה גדולה של מומחים לתחומים שונים, השותפים לביקורת נוקבת על התנהלות משרדי הבריאות והממשלות ברוב המדינות, ובפרט בישראל. המרואיינים גורסים כי מגפת הקורונה אינה חמורה כפי שנטען, וכדאי לאמץ גישה אחרת של "הגדלת העומק החיסוני". הצגת המידע בסרטון היא מגמתית, חד צדדית ועומדת בניגוד גמור לשלל הראיות שיש כיום ולדעתם של רוב אנשי המקצוע בתחום. אין בכתבה ללמד סנגוריה על התנהלות ממשלת ישראל ומשרד הבריאות: הם עשו וממשיכים לעשות לא מעט טעויות, בהן קבלת החלטות רבות על בסיס פוליטי ולא מדעי, ובמקרים רבים ממסמסים את המלצות הדרג המקצועי  במשרד הבריאות. עם זאת, הכתבה הזו מתמקדת בהטעיות ובסרט, שהעיקריות בהן מפורטות להלן.  

האם המגפה באמת מסוכנת?

בתחילת הסרט מוצגות תחזיות שהיו רלוונטיות בתחילת המגפה על עשרות אלפי מתים בישראל, תחזיות שהיו תחזיות קיצון נכונות לשעתן על בסיס מה שהיה ידוע באותה התקופה על הנגיף, על דרכי הטיפול בו וכמובן בהנחה שלא ינקטו צעדים בהתמודדות עמו. חשוב לזכור כי הידע על הנגיף שהיה קיים לפני כשנה שונה מאוד מהידע  שיש עליו כיום. התחזיות היו נכונות לשעתן אך עם הזמן הקהילה המדעית למדה יותר ויותר על הנגיף, דרכי התפוצה שלו ודרכי הטיפול בו. עדיין אין תרופה שיכולה לרפא את המחלה, אך בזכות הטיפולים המשופרים אפשר למנוע אצל חולים רבים את סיבוכי המחלה שעלולים לגרום אף למוות . התייחסות לתחזיות של לפני שנה היא רק חוכמה בדיעבד, לא יותר.
 

המרואיינים מרבים להתייחס למה שמכנים בסרט "תחזיות האימים של משרד הבריאות". בתחילת מרץ 2020, כשהתחילה באיטליה ההתפרצות הראשונה מחוץ לסין, והדיווחים הראשונים היו על שיעורי תמותה של חמישה עד שבעה אחוזים, אכן  היו תחזיות של מספר מתים גבוה מאוד (מה גם שבתקשורת נוהגים לצטט את ההערכות החמורות והקיצוניות ביותר). ככל שהצטברו נתונים שופרו המודלים, וכבר חודשים ארוכים התחזיות לגבי מספר החולים הקשים והמתים – מדויקות. ההחלטות לא מתקבלות על סמך מודלים מחודש מרץ, אפילו שמרואיינים בסרט ממשיכים לצטט מספרים מאז או לדבר על מגפות שהשמידו שליש מאירופה.

המרואיינים טוענים שיש תת-דיווח על מאומתים, כלומר שאחוז גבוה מהחולים לא מדווח,  מה שאומר שאחוז התמותה  בפועל נמוך מהמדווח. אולי זה היה נכון לפני שנה, אבל עם מערך הבדיקות והחקירות האפידמיולוגיות  שיש היום, אחוז גבוה מאוד מהנשאים מזוהה בזמן או כעבור זמן קצר, כאשר קרוב משפחה שלהם נדבק. מערך נרחב של בדיקות וחקירות חיוני לצמצום התחלואה. בישראל הוא הוקם בשלב מאוחר יחסית, לקראת הגל השני, ופה הביקורת בסרט מוצדקת, אבל שוב – בדיעבד. כמו כן, בכמה סקרים סרולוגיים, המשמשים להערכת אחוז התחלואה על סמך אחוז המחלימים מקורונה באוכלוסייה, לא התגלו ממצאים יוצאי דופן, בניגוד לטענות שהשמיעו  כמה מהמרואיינים לפני מספר חודשים.

אחד המוטיבים שחוזרים על עצמם בסרט הוא אמירות שנועדו להגחיך את הפאניקה בתחילת המשבר. אף גורם רפואי לא אמר שזו המגפה השחורה או המגפה הספרדית ובטח שלא השואה, אבל מצד שני כיום אחרי יותר מ-80 מיליון נדבקים וקרוב לשני מיליון מתים מדווחים, זו גם לא "רק שפעת" כמו שחלקם אמרו בתחילת המגפה. מגפת הקורונה גורמת לתחלואה ולעומס בבתי החולים,  וגם אם שיעור התמותה לא דומה למגפות של ימי הביניים, אנחנו עדיין מדברים על אלפי מתים בישראל שמתו טרם זמנם, סיבוכים קצרי טווח שאנחנו עדיין לומדים וסיבוכים ארוכי טווח שעוד לא גילינו. נגיף הקורונה אינו קטלני כמו השפעת הספרדית אבל הוא גורם נזק בריאותי רב, וכתוצאה מכך גם נזקים חברתיים וכלכליים, לא רק בגלל הצעדים שננקטים נגדו. השוואות לתמותה ממגפת הדבר לפני יותר מ-600 שנה או אפילו מהשפעת הספרדית לפני 100 שנים הן כמובן מטעות: לא מן הנמנע שלו מגפת הקורונה היתה מתפשטת באוכלוסייה באותן תקופות היא היתה קטלנית הרבה יותר. אמנם אצל צעירים מחלת הקורונה עשויה להיות פחות חמורה משפעת, אולם אצל מבוגרים  שיעור התמותה מקורונה גבוה פי חמישה מאשר בשפעת, ושיעור הסיבוכים החמורים גבוה פי 17 על פי מחקר של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC). 

חדר טיפול נמרץ מיוחד לחולי קורונה בברגמו שבאיטליה. צילום| Faboi,Shutterstock

בסרט צויין כי ארגון הבריאות העולמי גרס ש"הסיכוי למות מהדבקה בקורונה עומד על כ-3.5 אחוז". זו הצגה שגויה של הנתונים. במסמכי ארגון הבריאות העולמי נכתב כי שיעור התמותה מהדבקה (IFR, או Infection Fatality Ratio) עומד על 1-0.3 אחוז . הנתון שאליו התייחסו בסרט הוא שיעור התמותה בקרב חולים, CFR (קיצור של Case Fatality Ratio) בעוד -IFR מודד את שיעור התמותה בקרב כל הנדבקים, גם אלה שלא פיתחו מחלה.  

אחת הטענות המקוממות והמטעות בסרט  היא ששיעור הישרדות עומד על 99.8 אחוז בממוצע בקרב חולים באוכלוסייה בישראל. זה מספר יפה, ציון גבוה במבחן, שיעור יעילות מעולה לחיסון, זה נותן את האשליה של כמעט 100 אחוז. אבל אם נהפוך את זה למספרים אמיתיים המשמעות היא כי במצב תאורטי שבו נאפשר לכל האוכלוסייה להידבק, סדר גודל של 20,000 בני אדם ימותו, קרוב למספר ההרוגים בכל מערכות ישראל. כמובן שבמצב של הדבקה חופשית גם אם  ידבקו כ-70 אחוז ולא 100, מספר המתים הצפוי הוא "רק" כ-14,000 ישראלים. 

אלא שאפילו הנתון התיאורטי הזה, 99.8 אחוז, לא נכון והוא מתייחס לתמותה ממוצעת באוכלוסייה כאשר מערכת הבריאות מתפקדת בצורה תקינה.  בארצות הברית מתו עד כה מקורונה כ-380,000 בני אדם, יותר מעשירית האחוז מהאוכלוסייה והגל הנוכחי אינו מראה סימני דעיכה. כך גם באיטליה, באנגליה ובמדינות נוספות. 

ועוד אי דיוק קטן בסרט: אחד המרואיינים מציין שאין עדות בספרי הרפואה למחלה עם הרבה חולים קשים ומעט קלים. חיפוש מהיר העלה שתיים - איידס וכלבת. אם נחפש עוד, כנראה נמצא.

סגר זה תעלת בלאומילך של 2020

בסרטו המפורסם של אפרים קישון אדם לוקה בנפשו מתחיל לחפור ברחוב אלנבי בתל אביב. עימותים בין רשויות וחשש של בעלי תפקידים להודות שאין להם מושג מה קורה, גורם לכך שהעירייה מצטרפת בעל כורחה לעבודות, ולבסוף הופך הרחוב לתעלת מים, יוזמה שכולה פרי גחמה של חולה נפש. המרואיינים המשווים את התנהלות הרשויות לסרט, טוענים כי סין, שהתמודדה ראשונה עם הנגיף, נקטה בצעד קיצוני מאוד של סגר ומאז כל מדינות העולם נגררו שוב ושוב לשימוש בכלי הזה, בלי שום תועלת. 

ומה קרה במציאות? יש כמה דוגמאות למדינות שנקטו בטקטיקה יעילה שהתבססה גם על סגר והצליחו להוריד את התחלואה כמעט לאפס, כמו ניו זילנד. סגר הוא כלי קשה, והשימוש בו צריך להיות מוגבל למצבים קיצוניים, אבל הצורך בסגר מעיד כי הצעדים האחרים (אם ננקטו) לבלימת התחלואה נכשלו, המחלה מתפשטת, ובלי צעד קיצוני כזה מערכת הבריאות עלולה לקרוס ולא תוכל לספק את הטיפול גם למי שאינם חולי קורונה. טענה כי הסגר אינו מקטין תחלואה פשוט אינה נכונה. לדוגמה: מחקר בריטי שהראה ירידה בסיכוי למוות מקורונה בהשוואה לפני ואחרי סגר ומחקר של פרופ' ערן סגל ממכון ויצמן למדע, שעוד לא עבר ביקורת עמיתים, מצא שהסגר הפחית את התסמינים הקשורים לקורונה בקרב האוכלוסייה הכללית. השימוש בסגר אינו חידוש של מגפת הקורונה. לדוגמה, סין השתמשה בסגר בשנת 2003 כדי להכיל התפרצות של מגפת ה-SARS. במערב אפריקה השתמשו בשנים 2016-2013 בכלים כמו עוצר, בידוד וסגר בניסיון עצור את התפשטות מגיפה האבולה, בארצות הברית הטילו סגר במגפת השפעת הספרדית ב-1918, ואפילו במהלך התפרצויות של אבעבועות שחורות במאות ה-18 וה-19 נהגו באנגליה לסגור שווקים ולמנוע התקהלויות. בניגוד לטענה בסרט כי סגר אינו מופיע בספרי הרפואה, זהו הוא אמצעי מוכר וידוע להאטת מגפות ובאתר ה-CDC מציינים אותו כאחד הכלים להתמודדות עמן. 

טענה נוספת שעולה בסרט היא שהמגפה אינה מעמידה את מערכת הבריאות בסכנת קריסה. משך האשפוז הממוצע של חולי קורונה הוא 15-12 ימים, ומדובר במחלה מאוד מדבקת. אם לא משתלטים על קצב התחלואה החדשה, אנו עלולים להגיע מהר מאוד למצב בו כמות החולים הנכנסים לאשפוז עולה על כמות החולים המשתחררים, ועקב כך להגיע למצב של קריסת מערכת הבריאות. 

רבים מאיתנו מדמיינים קריסה כזו כהתמוטטות ממשית, גופות מוטלות ברחובות או תרחיש הוליוודי אחר, אבל הפירוש האמיתי הוא, כפי שצויין בסרט, "קריסה היא כאשר חולה צריך לקבל טיפול מסוים ולא מקבל אותו". כלומר קיצור אשפוז של חולים במחלקות פנימיות בשביל לפנות מקום לחולי קורונה - דבר שקורה בימים אלו, הסבת מחלקות פנימיות למחלקות קורונה - דבר שקורה בימים אלו, דחיית ניתוחים אלקטיביים - דבר שקורה בימים אלו, וירידה באיכות הטיפול בחולים בעקבות עומס קיצוני על הצוות המטפל, ומקרים קיצוניים שבהם לא מעניקים טיפול רפואי לחולים עם סיכויי שרידות נמוכים כמו שדווח שמתרחש כיום בלוס אנג'לס. 

הפגנות בלוס אנג'לס נגד המגבלות בחודש מאי האחרון. כיום מערכת הבריאות שם בקריסה. צילום| Matt Gush,Shutterstock

מערכת הבריאות על סף קריסה

בסרט עוסקים בכך שהתפוסה בבתי החולים לא גבוהה, אבל הנתון של שיעורי התפוסה בבתי החולים  מתייחס לכלל מיטות האשפוז, גם במחלקות כמו עיניים, אורתופדיה, פלסטיקה ועוד מחלקות שאינן יכולות לתת מענה לחולי קורונה. עיקר העומס נופל על המחלקות הפנימיות, שנסגרות לטובת הסבה למחלקות קורונה. את חולי הקורונה לא נראה במסדרונות כמו בהתפרצויות השפעת העונתית, משום שהם חייבים בידוד. אז המסדרונות ריקים, אבל המחלקות הפנימיות עמוסות, כפי שקורה כיום. מחקר של פרופ' ערן סגל הראה שכבר כשהגיעו ל-500 חולים קשים בישראל, העומס בבתי החולים גרם לכך שחולי קורונה לא קיבלו את הטיפול המיטבי. להערכתו, טיפול מיטבי היה יכול למנוע תמותה של 20 אחוז  מחולי הקורונה שבמצב קשה. לסגר הנוכחי נכנסנו, כזכור, עם יותר מ-900 חולים במצב קשה.

מחשבון הטוויטר של פרופ' דרור מבורך, מנהל מחלקת קורונה בבית חולים הדסה:

לידיעת כלם וגם מי שסבורים שאין לחץ מיוחד בבתי החולים.האיגוד לרפואה פנימית מוסר היום:הזינוק בתחלואת הקורונה פוגעת ישירות ברפואה הפנימית.מחלקות פנימיות, על צוותיהן, מוסבות למחלקות לטיפול בחולי קורונה.מ111 מחלקות פנימיות בבתי החולים ברחבי הארץ,כ- 40% הפסיקו לקבל חולים שאינם קורונה.

— Dror Mevorach (@DrorMevorach) January 8, 2021

נתון מטעה נוסף היה הציטוט של מנהל חדר המיון בבית חולים לניאדו, פרופ' אמיר שחר, שאמר כי אין אצלם חולי קורונה. גם זו אמירה נכונה לשעתה - חודש אחרי הסגר של אוקטובר כשהתחלואה רק התחילה לעלות. הסקת מסקנות רק על פי חלקים מסוימים של העקומה כדי שיתאימו לטענה מסוימת, מכונה "קטיף דובדבנים" וזו אחת מכמה דרכים לעוות נתונים מדעיים.

החיסונים שאושרו משנים את התמונה צילום| Jeppe Gustafsson, Shutterstock

הדרך לגיהנום רצופה כוונות טובות

אחרי ששטחו יוצרי הסרט את טענותיהם, ללא נתונים מחקריים ומספריים, הגיע הזמן לפתרון כפי שהם מציעים אותו, ופה מתברר מה עומד מאחורי הפקת הסרט. באופן לא מקרי כמעט כל המרואיינים בסרט  פעילים ביוזמת "הגיון בריא" שקמה לאחר הסגר הקודם ומציעה שיטת התמודדות שונה מהקונצנזוס המדעי: שמירה על קבוצות הסיכון ומתן אפשרות לשאר האוכלוסייה להידבק, עם מינימום הגבלות, כדי להגיע ל"עומק חיסוני" שבו לטענתם התחלואה תרד באופן טבעי. הם מציינים כי אינם שואפים לתת למגפה להשתולל באין מפריע, אלא רק לאפשר הדבקה של אנשים בסיכון נמוך למחלה חמורה. על פניו דרך זו נשמעת הגיונית, אבל היא מתעלמת מכך שגם אנשים בסיכון נמוך עלולים למות או לסבול מסיבוכים, והיא גם מיותרת לגמרי כשיש חיסון בטוח ויעיל. אם אפשר להשתמש בחיסון כזה,  גל תחלואה גדול הוא בזבוז נורא של חיי אדם. בסרט לא מתייחסים כמעט כלל לחיסון והתנהגו כאילו אנחנו נמצאים עדיין בגל השני.

זו אינה הפעם הראשונה שהפתרון הזה עולה. נאמר על החברה החרדית שהיא כבר הגיעה לעומק חיסוני לאחר הגל הראשון, ושוב לאחר הגל השני. ובכל זאת אנחנו נמצאים בגל השלישי והתחלואה בחברה החרדית עדיין גבוהה, וכך גם התמותה. יש אירועים בעלי פוטנציאל הדבקה גבוה, כמו חתונות, ובהחלט יש מקום להטלת מגבלות הגיוניות וכמובן לאכיפתן. הניסיון גם מראה שאי אפשר באמת לבודד את קבוצות הסיכון באופן הרמטי. זה לא עבד במדינות אחרות ואין סיבה לחשוב שזה יעבוד בארץ. בישראל יש כמיליון בני 65 ומעלה. זה לא ריאלי להגן על מיליון בני אדם ועל כל מי שבא איתם במגע.

אחד המרואיינים תמה "מה אכפת לי ממתאמן בחדר כושר שנדבק?" גם אם האדם שנדבק הוא בסיכון נמוך לחלות ולפתח סיבוכים, הוא כנראה ידביק אנשים אחרים. ככה מתפשטת מגפה. כל אדם שנדבק יכול להדביק אחרים. המרואיינים מבדילים בין מקור תחלואה ל-"מקור תחלואה רלוונטי" אבל בפועל אין משמעות להבחנה הזו. מחקרים מראים שגם צעירים מדביקים ואפילו ילדים. זה מתכון בטוח לאובדן שליטה כפי שראינו גם בבריטניה וגם בשוודיה, שנגיע אליה עוד מעט.

המרואיינים מלינים שבמדינות אחרות לא סגרו את בתי הספר, מציינים שאין תחלואה קשה בקרב ילדים ומציעים להיעזר בהם כדי להשיג "עומק חיסוני". ההצעה הזאת בעייתית מאוד מכמה טעמים: 
הגעה לחסינות עדר ודעיכה טבעית של המחלה דורשת הדבקה של כ-70-60 אחוז מהאוכלוסייה, ואולי אף  יותר מכך. אחוז זה מבוסס על הערכות ועל ההנחה, שעדיין לא ברור אם היא נכונה, שהמחלה אכן מקנה חסינות מתחלואה חוזרת. 

בנוסף, אנחנו רק מתחילים לראות את הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת COVID-19, גם אצל צעירים. כמה דוגמאות הן דלקת בשריר הלב, תסמונת דמוית מחלת קוואסקי, נזקים נוירולוגים ואין לנו מושג מה עוד מצפה. האם באמת נעשה ניסוי כזה בילדים שלנו? גם הטענה שאין תחלואה קשה בילדים איננה נכונה. לפי לוח הבקרה של משרד הבריאות (8.1.21), יש כרגע בישראל חמישה חולים במצב קשה מתחת לגיל 19. לפי אתר כללית, שלושה מהמתים מקורונה בישראל היו בני פחות מ-19. בספטמבר דווח על  22 חולים קשה בגיל 19-0. נכון שילדים פחות נוטים להגיע למצב קשה, אבל הילדים הם כשליש מאוכלוסיית ישראל, ובמספרים גדולים גם אחוזים קטנים באים לידי ביטוי בצורה כואבת.

המודל לחיקוי שמציעים בסרט הוא שוודיה. מדינה, שלטענתם, לא  הטילה הגבלות קשות על כלל האוכלוסייה ושמרה על אוכלוסיות הסיכון. שוודיה נפגעה קשה בגל הראשון, ואחריו נטען שהם הגיעו ל"עומק חיסוני" (לדוגמה 1, 2, 3, 4 ). כעת היא חווה גל נוסף של קורונה, גדול בהרבה מהקודם, שמלווה בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. גורמים רבים בשוודיה, כולל המלך קרל ה-16 גוסטב, מגדירים את מדיניותם ככישלון. לא בדיוק מודל לחיקוי. פירוט של קריסת המודל השוודי אפשר לקרוא בכתבה שפרסמנו בנובמבר האחרון.

אחד המרואיינים תוהה אם בעוד שנה-שנתיים לא יגידו "התבלבלנו". ומביא מאמר שהתפרסם ב-BMJ, אחד מכתבי העת הרפואיים המובילים, הבוחן את המודל השוודי. המסקנה במאמר היתה שכשנותנים אמון בציבור, הוא יישמע יותר להנחיות. לפני פחות מחודש התפרסם באותו כתב דיווח על קריסת מערכת הבריאות השוודית והחמרת המגבלות במדינה, עקב הכישלון של הממשלה בסטוקהולם בהתמודדות עם המגפה.

הדוברים הוצאו מהקשרם

בסרט השתתפו בין היתר פרופ' חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור, ופרופ' נדב דוידוביץ' מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון. נראה כאילו הם מסכימים עם "הגיון בריא", אבל זה רק בזכות עריכה מגמתית. לאחר שידור הסרט כתב דוידוביץ' "בראיון עם אורלי וגיא הסברתי את התנגדותי לתפיסת העולם של "הגיון בריא" אשר חבל שלא שודרה. ביקורת מוצדקת על הגעה לסגר בגלל התנהלות לא נכונה אין משמעותה שלא צריך לנקוט צעדים של הגבלות מתאימות, יחד עם עבודה עם החברה האזרחית. למען הסר ספק: אם הייתי רואה את התוצר הסופי של הסרט ואיך שהוא נערך לא הייתי משתתף".  גם איגוד רופאי בריאות הציבור, שבראשו עומד לוין, פרסם הבהרה: "אנחנו מתנגדים לגישה של מובילי מודל "הגיון בריא" אשר מדברת על הגעה לחסינות קהילתית באופן של הדבקה לא מבוקרת, בוודאי כאשר זמין חיסון יעיל ובטוח. כרופאי בריאות הציבור, אנו מכירים בכך שסגר הוא כלי אפשרי להתמודדות עם מגפה, בתנאי שנעשה בו שימוש מקצועי ולא פוליטי, וכאשר נעשים כל המאמצים להתמודד עם המגפה בדרכים אחרות". 

מרואיין נוסף בסרט, ד"ר דן ימין מחברי מודל "הגיון בריא", כתב בחשבון הפייסבוק שלו: "בעקבות הרבה מאוד רעש ושקרים שהופצו לאחר הכתבה של אורלי וגיא, חשוב לי להגיד לאותן קבוצות הזויות שמתנגדות לחיסונים: אני לא אִתכן. אני תומך גדול בחיסונים באופן כללי ובחיסון הקורונה. המלצתי להורי להתחסן נגד הקורונה, ואני מתכנן להתחסן כשיאפשרו לקבוצת הגיל שלי להתחסן. לכו להתחסן […]. אני באופן אישי לא תומך ביישום המודל השוודי כלשונו בישראל. אני תומך בעטיית מסכות, בניגוד לשוודיה. ותוכלו גם לקרוא מאמרים שלנו על סגרים מקומיים ככלי להורדת התפרצויות. סגר כללי זו סאגה אחרת שנזקיה עצומים".