לידה בהפתעה

תארו לעצמכם שאתם רופאים במחלקה לרפואה דחופה ואתם נקראים לטפל באישה צעירה שסובלת מכאבי בטן עזים. בדרך לפגוש אותה, אתם מעלים בדעתכם את הסיבות האפשריות לכאב ומתכוננים לבדוק אותה. אתם רגילים להפתעות ולמקרים יוצאי דופן אבל במקרה כזה עוד לא נתקלתם. מקור כאבי הבטן הוא היריון מסוג נדיר ביותר: היריון חוץ-רחמי. במקרה חריג מאוד, אישה גילתה בזכות כאב בטן שהיא בהיריון חוץ-רחמי בשבוע מתקדם. כנגד כל הסיכויים, היולדת והתינוק יצאו בשלום מהמצב.

אחד התסמינים של היריון חוץ-רחמי הוא כאבי בטן עזים. אישה סובלת מכאבים באזור הבטן והאגן | צילום אילוסטרציה: Alona Siniehina, Shutterstock

איך פגשתי את אמא

כל היריון מתחיל בביצית שיוצאת מאחת השחלות, כמו שקורה אצל כל אישה מגיל הבגרות המינית עד סיום הביוץ. הביצית נעה לאורך החצוצרה, וברוב המקרים מתנוונת ומסעה תם. במקרים נדירים היא פוגשת תאי זרע שהגיעו בדיוק בזמן. עשרות מיליוני תאי זרע מתחילים את המסע מהנרתיק, אבל עם הכניסה לחצוצרות נשארים רק כמאתיים תאים, שכל אחד מהם ינסה לחדור את דופן הביצית. מרגע שאחד מהם עושה זאת  ומעביר לתוכה את החומר הגנטי שלו, הביצית המופרית נקראת זיגוטה, ומתחילה ההתפתחות העוברית.  

כיממה אחרי ההפריה הביצית מתחילה בתהליך החלוקה התאית – מתא אחד לשניים, משניים לארבעה וכן הלאה. החלוקה מתרחשת בעת תנועת הביצית המופרית בחצוצרה לכיוון הרחם. אחרי כחמישה-שישה ימים, העובר כבר מורכב מכמאה תאים ונקרא בלסטוציסט (Blastocyst), ומגיע זמנו להיקלט ברחם. 

האיבר שגדל פי אלף 

הרחם מספק  לעובר הזנה, הגנה, חלל לגדילה ותנאי סביבה מתאימים להתפתחות עד יציאתו לאוויר העולם. הוא מורכב משלוש שכבות: רירית הרחם (Endometrium), שבה משתרש העובר ושמופרשת בווסת אם אין היריון, שריר הרחם (Myometrium), שהוא השכבה השרירית שמאפשרת לרחם לגדול בהיריון, ופרימטריום (Perimetrium), שכבה חיצונית, דקה וחלקלקה שמקלה על תנועת הרחם בחלל האגן והבטן. 

כבר בתחילת תהליך הביוץ הרחם משנה את מאפייניו כדי להתאים לקליטת הביצית המופרית. שכבת האנדומטריום מתעבה ומקבלת יותר אספקת הדם, מה שיסייע בהמשך להתפתחות העובר ולהזנתו. במשך ההיריון נפח הרחם גדל פי 500 עד פי אלפיים בהשוואה לגודלו לפני ההיריון – מנפח של עשרה מ"ל לחמישה עד עשרים ליטרים. 

הבלסטוציסט שהתפתח מהביצית המופרית מגיע אל הרחם ביום השביעי להפריה בממוצע. הוא מנסה להיצמד לרירית הרחם ולעבור תהליך השרשה בדופן הרחם כדי לקבל הזנה מהאם ולהתפתח. אם תהליך ההשרשה לא צלח, הבלסטוציסט יופרש מהגוף יחד עם שכבת האנדומטריום במהלך הווסת, בלי שהאישה תדע שהתרחשה הפריה. רק כמחצית מהביציות המופרות עוברות את שלב ההשרשה. השאר נשטפות החוצה מן הגוף.

הרחם קולט את הבלסטוציסט המתפתח ומספק סביבה מותאמת להתפתחות העובר במשך כל ההיריון. עובר ברחם אמו | איור: Creations, Shutterstock

לגדול מחוץ לבית

המונח היריון חוץ-רחמי, היריון אקטופי (Ectopic pregnancy), מקורו במילה היוונית "אקטופוס" (Ektopos), שפירושה "מחוץ למקום". זהו היריון לא תקין שבו הביצית המופרית לא השתרשה ברחם – אלא מחוצה לו. המקום השכיח ביותר להשרשה חוץ-רחמית הוא החצוצרות – ב-97 אחוזים מהמקרים בערך. בשכיחות נמוכה יותר הריון כזה משתרש בשחלות, בצוואר הרחם או בחלל הבטן. 

היריון חוץ-רחמי הוא מצב מסכן חיים והוא הגורם השכיח ביותר לתמותה של נשים בהיריון בשליש  הראשון – סיכון של 9 עד 14 אחוזים. שכיחות ההריונות החוץ-רחמיים עומדת על כשני אחוזים, כלומר אחת מתוך חמישים הפריות מושרשת מחוץ לרחם. שכיחות התופעה גדולה מבעבר ועולה בעשורים האחרונים בשל גורמי סיכון בהם עישון, טיפולי פוריות, קיום יחסי מין מגיל צעיר, היריון בגיל מבוגר, שימוש בהתקן תוך רחמי, ניתוחים באגן והיריון חוץ-רחמי קודם. 

איך אפשר לגלות היריון חוץ-רחמי? בשבועות הראשונים להיריון קשה לגלותו כי התלונות המחשידות מופיעות רק עם התקדמות ההיריון, לרוב כשישה עד שמונה שבועות לאחר ההפריה: כאבי בטן במיקומים שונים, דימום וגינלי, בחילות, סחרחורות ובמקרים קשים – איבוד נפח דם משמעותי ואיבוד הכרה. הסיבוך המסוכן ביותר שגורם לדימום ולסכנת חיים הוא קריעת החצוצרה. שלא כמו הרחם, שיכול להתרחב ולהימתח כדי להתאים את גודלו לעובר המתפתח, החצוצרה לא בנוייה להכיל את שק ההיריון  ולא עומדת בלחץ שהוא מפעיל עליה מבפנים, לכן עלולה להיקרע ולדמם.

רק בכאחוז אחד מכלל ההיריונות החוץ-רחמיים העובר מתפתח בחלל הבטן, כמו במקרה הנוכחי. התפתחות ראשונית של עובר בחלל הבטן של האם | איור: Timonina, Shutterstock

בדיקות הדם בהיריון חוץ-רחמי עשויות להראות ערכי המוגלובין נמוכים ושיעור נמוך של כדוריות דם אדומות בדם (Hematocrit), שיכולים לרמוז על איבוד דם. אפשר לעקוב גם אחרי רמות ההורמון בטא-HCG בדם, הורמון שמופרש מהשליה בזמן ההיריון ומשמש לאבחון היריון בבדיקות הביתיות. במצב תקין, רמת ההורמון הזה עולה עם התקדמות ההיריון – אך כשהיא לא עולה בהתאם למצופה, יש לחשוד שמדובר בהיריון חוץ-רחמי. 

תלונות האישה ההרה ובדיקות המעבדה יכולות לחזק את חשדו של הרופא שזהו היריון חוץ-רחמי, אך על לאבחון עצמו יש צורך בבדיקת אולטרסאונד שעשויה להדגים רחם ריק ושק היריון מחוצה לו. בדיקת האולטרסאונד במקרה הזה נחשבת בדיקת הבחירה (Gold Standard), האמצעי המדויק ביותר שקיים כיום לאבחן מצב גופני או מחלה מסוימת. 

קיימות שלוש דרכי טיפול בהיריון חוץ-רחמי: טיפול שמרני, טיפול תרופתי או ניתוח. כשמצבה של האישה יציב מבחינה קלינית וצפויה הפסקת היריון טבעית שבה העובר  נספג בגוף, אין צורך בהתערבות רפואית חוץ ממעקב. זה הטיפול השמרני. אם לא צפויה הפסקת היריון טבעית והאבחון נעשה מספיק מוקדם, אפשר לעיתים להפסיק את ההיריון באמצעות טיפול במתוטרקסט (Methotrexate) – תרופה שפוגעת בייצור חומצה פולית (ויטמין B9) וכך מונעת את המשך ההתפתחות של התאים בעובר. כשהאישה אינה במצב יציב מבחינה קלינית או כשההיריון מתקדם, יש צורך בטיפול כירורגי שבו מסירים את שק ההיריון או כורתים את החצוצרה.

במקרה שאין הפסקת היריון טבעית, אפשר לעיתים להפסיקו באמצעות תרופות שמונעות את התפתחות העובר, כמו מתוטרקסט. גלולה להפסקת היריון | צילום: Sonis Photography, Shutterstock

ללדת נגד הסטטיסטיקה

נחזור לסיפור המקרה שאיתו פתחנו: אישה בת 37 מהאי הצרפתי ראוניון (Réunion) הגיעה לחדר מיון בשל כאבי בטן עזים והתכווצויות שרירים שנמשכו עשרה ימים. למרבה ההפתעה, כבר בבדיקה הגופנית הצוות הרפואי הבחין בבטן בולטת שנראתה כמו בטן הריונית. הרופאים חשדו שמדובר בהיריון והפנו את האישה לבדיקות אולטרסאונד ודימות תהודה מגנטית (MRI) – כדי לשלול מחלות אחרות ואולי לאשש היריון. תחושת הבטן של הצוות הרפואי הייתה נכונה: זו לא הייתה מחלה אלא היריון. בדיקת האולטרסאונד הראתה עובר בגיל משוער של 23 שבועות, מתנועע ובועט. 

עם זאת, ממצא אחר עורר את תשומת ליבם של הרופאים. הרחם נראה קטן וריק מתוכן – תופעה חריגה להיריון מתקדם, שהרי עובר תקין אמור להיראות בתוך רחם גדול ומעובה. במקום זאת, העובר נצפה מחוץ לרחם, באזור הבטן התחתונה, ועלה החשד שמדובר בהיריון חוץ-רחמי. הרופאים ראו בבדיקת MRI שהעובר והשליה נמצאים מעל עצם העצה (Sacrum) ומחוץ לרחם, וכך יכלו לקבוע את האבחנה הנדירה: היריון אקטופי בטני, שכמותו יש רק כאחוז אחד מכלל ההריונות החוץ-רחמיים, וגם הוא מצב חירום מסכן חיים. 

על אף סיכויי ההצלחה הנמוכים ללידה והסיכון לחיי האם והעובר בהיריון מהסוג הזה, בניתוח מורכב בשבוע ה-29 להיריון חולץ הוולד מהסביבה המסוכנת והלא שגרתית שבה גדל והתפתח. כך המנתחים הצילו גם את חיי האם וגם את העובר. אחרי חודשיים במחלקת הפגים שוחרר התינוק מבית החולים לגדול בחיק אמו. במקרה הזה – ההיריון המסוכן הסתיים בשלום.