בסוף השבוע האחרון פורסם בערוץ 10 תחקיר שהטיל ספק בתועלת שבלקיחת סטטינים להורדת "הכולסטרול הרע" (LDL). בדיקת מחקרים עדכניים בתחום מגלה שמדובר בתרופה יעילה ובטוחה למרות הכול

מדי פעם שומעים בתקשורת על המלצה שהולכת "נגד הזרם" ומטילה ספק בהמלצות רפואיות מקובלות. כזאת הייתה הכתבה שפורסמה במוצאי שבת האחרונה (5 בנובמבר 2016) ב"המגזין" בערוץ 10 ופקפקה בתועלת המיוחסת לסטטינים כאמצעי למלחמה במחלות לב. בסופה הביאו את התגובה של האיגוד הקרדיולוגי בישראל שמסר כי טיפול בסטטינים מביא לירידה בעומס המחלה הלבבית והזהיר שאין לשנות את צריכתם בלי להתייעץ עם רופא. מול עמדות כה סותרות, ננסה להתייחס לעדויות שעלו ב"מגזין" ולהסביר מהם סטטינים ומה קובעים ההמלצות והמחקרים העדכניים בתחום.

"כולסטרול רע" ו"כולסטרול טוב"

כולסטרול הוא מרכיב טבעי של המעטפת (ממברנה) של תאים. כמו כן הוא חומר המוצא של הורמונים סטרואידיים ושל חומרים נוספים. הגוף מייצר כולסטרול בעצמו ומשתמש בכולסטרול נוסף שמגיע אליו מהמזון שאנחנו אוכלים. הבעיה בו היא שהכולסטרול הוא חומר שומני שאינו מסיס בדם, וכאשר הוא שוקע בכלי הדם הוא מקשה ומעבה אותם, במצב שנקרא טרשת עורקים. לכן צריך מערכת הסעה שתיקח אותו לכבד, שם הוא מופרש דרך מיצי המרה.

קיימת בגוף מערכת לפינוי עודפי שומנים וכולסטרול המורכבת מחלקיקים בגדלים שונים בעלי מעטפת חלבונית שמפרידה בינם לבין הדם. שני החלקיקים המוכרים ביותר הם  "הכולסטרול הרע" (LDL) ו"הכולסטרול הטוב" (HDL). ה-LDL מתאפיין בדחיסות נמוכה, שכן החלבון עצמו קטן בחצי מכמות הכולסטרול שהוא נושא – כמו רכב עם דלתות פתוחות שנדחסו אליו המון נוסעים וחלקם נופלים בדרך. לכן הכולסטרול זולג מתוכו ושוקע על דפנות כלי הדם. לעומתו, "הכולסטרול הטוב" קטן כפליים מהכולסטרול שהוא נושא, ולכן לא רק שהכולסטרול לא נופל מהחלבון הנשא אלא שהוא "מטאטא" בדרכו כולסטרול שהוא מוצא בכלי הדם וסוחב אותו לכבד.

לכן, ככל שיש יותר נשאי כולסטרול "טוב" ופחות "רע" יהיו בדם פחות משקעים של כולסטרול, כלומר פחות טרשת עורקים. רמת ה-LDL בדם משמשת בשל כך אבן בוחן חשובה לסכנה לטרשת עורקים ולתחלואה במחלות לב וכלי דם, שאחראית לכרבע ממקרי המוות בעולם המערבי.

מהם סטטינים?

מה עושים כשיש עודף של כולסטרול? ידוע שתזונה נכונה, היעדר מתח ופעילות גופנית מורידים את רמת הכולסטרול בגוף. כאשר זה לא מספיק אפשר "לחבל" באופן מלאכותי במערכת הייצור של הכולסטרול בגוף וכך להפחית את הכמויות שלו בכלי הדם. זה בדיוק מה שעושים הסטטינים.

סטטינים הם משפחה של תרופות שאושרו לשימוש לפני שלושים שנה ופוגעות באנזים שמייצר כולסטרול בצורה שמורידה משמעותית את רמתו ולכן מסייעת בטיפול ובמניעה של מחלות לב וכלי דם. מדובר בתעשייה שמגלגלת עשרות מיליארדי דולרים בשנה. כל סטטין נבדל מחבריו במבנה המדויק שלו, אך כולם עושים אותה פעולה – הם חוסמים את פעילות האנזים שמייצר כולסטרול.

כמו לכל תרופה, גם לסטטינים יש תופעות לוואי, אך הן מעטות. חלקן פוחתות עם הזמן וחלקן עלולות להימשך תקופה ארוכה. לכן חשוב להיות במעקב של רופא כשלוקחים את התרופה. לעתים קרובות החלפה של סטטין אחד באחר תפסיק את תופעת הלוואי בלי לפגוע במטרת התרופה: הורדת הכולסטרול.

אחד המרואיינים בכתבה סיפר שהוא הפסיק לקחת סטטינים בעקבות תופעת לוואי נדירה של קרע בגיד ברגל. בו בזמן הוא ציין שהוא לקח סטטינים במשך 22 שנה ללא כל תופעות לוואי. לאחר תופעת הלוואי נדירה הוא החליף את הסטטין בתרופה אחרת (אזטרול) שפועלת על מניעת ספיגת הכולסטרול מהמזון ומורידה כך את רמת הכולסטרול בגוף.

אחד המרואיינים בכתבה הציג דוח של ארגון רפואי עצמאי מכובד בשם קוקריין (Cochrane), שהסיק בשנת 2011 שבהיעדר עדויות חד משמעיות צריך לשקול בזהירות רבה מתן סטטינים למניעת מחלת לב למי שנמצא בסיכון נמוך למחלות כאלה. חשוב להדגיש שהדוח מבסס המלצות על מחקרים רציניים ובלתי תלויים, ולטענת מחבריו עדיין לא היו כאלה בשנת 2011. אולם דוח קוקריין המעודכן לשנת 2013 קובע נחרצות כי בהתאם לעדויות חדשות וניסויים גדולים סטטינים בהחלט מסייעים במניעת מחלות לב וכלי דם, גם אצל מי שנמצאים שבסיכון נמוך.


מבנה תלת מימדי של סטטין מסוג ליפיטור חוסם אנזים: ארבע מולקולות מעכבות את האנזים שמייצר כולסטרול | איור: אילן סמיש

מחקרים עדכניים

בשנה האחרונה פורסמו ממצאים מעניינים במיוחד על סטטינים. כתב העת הרפואי המוביל New England Journal of Medicine פרסם במאי 2016 סדרה של שלושה מאמרים על ניסוי ענק שנעשו על 12,705 אנשים בסיכון בינוני למחלות לב וכלי דם. חלקם קיבלו סטטין וחלקם קיבלו תרופת דמה (פלסבו). אחרי 5.6 שנים מתחילת הניסויים, אלה שלקחו את הסטטין היו בסיכון נמוך ב-24 אחוז לחלות במחלות לב וכלי דם, כגון התקף לב, שבץ וצנתורים, ונמצא קשר בין הממצא הזה להורדת הכולסטרול הרע. לאור זאת סוכם והומלץ שסטטינים הם תרופה מניעתית מומלצת ובטוחה לשימוש.

בספטמבר 2016 פורסם בכתב העת The Lancet מאמר סקירה ארוך על העדויות ביחס ליעילות הסטטינים ובטיחותם. ניסויי הענק שהם בדקו הצביעו על כך שהסטטינים יעילים מאוד בהורדת תחלואת לב וכלי דם, כולל מוות, וששכיחות תופעות הלוואי של הסטטינים ועוצמתן נמוכות מאוד ועל כן הם מומלצים לשימוש.

על פי הנחיות המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה, סטטינים במינון נמוך מורידים LDL בשיעור של 50-25 אחוז, ובמינון גבוה אף מעבר לכך. הגופים המנחים את הרופאים בארצות הברית ממליצים להשתמש בסטטינים כדי להוריד את ה-LDL מתחת לערך של 100 מיליגרם לדציליטר, ואילו באירופה מחמירים אף יותר וממליצים להוריד אותו מתחת ל-70. ההמלצה בישראל היא להוריד את הערכים ל-100 מיליגרם לדציליטר, ובחולים שנמצאים בסיכון מוגבר לאירועי לב — מתחת ל-70.

צוות בראשותו של פרופ' רן בליצר, שהתראיין אף הוא לכתבה בערוץ 10, פרסם לאחרונה מאמר שבו בחן את הרשומות הרפואיות של עשרות אלפי אנשים שלקחו סטטינים במשך ארבע שנים. הם מצאו כי הורדת ה-LDL לרמות של 100-70 מיליגרם לדציליטר יעילה מאוד בהורדת תחלואת לב וכלי דם, אך הורדה נוספת לא תורמת דבר. בכך המחקר מחזק את הגישה האמריקאית שמסתפקת בהורדת רמות ה-LDL מתחת ל-100.

אם כך, מחקרים עדכניים ובלתי תלויים על קבוצות אוכלוסייה גדולות ביססו את הקביעה שהסטטינים הם תרופה חשובה ובטוחה נגד מחלות לב וכלי דם. חשוב לבצע בדיקות דם ובדיקת לחץ דם לפני שמחליטים להתחיל ברפואה מונעת באמצעות סטטינים, אך אם התברר שיש צורך בהם, הם אכן מסייעים במניעת התקפי לב, שבץ ומחלות לב וכלי דם נוספות.

8 תגובות

  • דן

    המטופלים בסטטינים סובלים חלקם מאי-ספיקת כליות (מחלה שמתים ממנה)

    בקרב המטופלים בסטטינים בלבד ניתן לראות כ-11%-2% הסובלים מכאבי שרירים, מצב שאינו מחייב עלייה ב-CPK. 0.5% יפתחו מיוזיטיס ופחות מ-0.1% יפתחו תמס שריר (רבדומיוליזה) שעלולה להוביל לאי ספיקה כלילית חדה. לרוב מופיעים תסמינים אלו שבועות עד חודשים מתחילת הטיפול, ונעלמים ימים עד שבועות לאחר הפסקתו.
    באופן כללי ניתן לומר, כי הופעת מיופתיה היא שכיחה פחות בטיפול בפרבסטטין ופלובסטטין.
    הסיכון למיופתיה עולה במקרים הבאים:
    א. בגיל מבוגר.
    ב.אצל חולים הסובלים מאי ספיקת כליות (באי ספיקת כליות משמעותית - CrCl <30mL/min - מומלצת הפחתת מינון של הסטטינים, למעט אטורבסטטין ופלובסטטין.
    ג. במקרים של מחלת כבד חסימתית.
    ד. תת-פעילות בלוטת המגן. יש לציין כי מעבר לסיכון מוגבר לפתח מיופתיה, תת-תריסיות כשלעצמה ידועה כגורם משני לרמות LDL מוגברות, כך שמומלץ לבדוק TSH לפני התחלת טיפול בסטטינים אצל כלל המטופלים.
    ה. במקרים שבהם נעשה שימוש בו-זמני בתרופות נוספות.
    יש גישה הממליצה לנטר רמות CPK בתחילת הטיפול, ויש גישה הטוענת שיש לבדוק אותו רק בהופעת כאב, רגישות או חולשת שרירים. מכיוון שעלייה ב-CPK יכולה להיגרם ממצבים שונים, כגון: תת-פעילות בלוטת המגן ופעילות גופנית, דרוש שיפוט קליני בהתייחסות לרמות גבוהות של CPK במטופלים הנוטלים סטטינים, ובמצבים אלו יש לבדוק רמות בתחילת הטיפול. עלייה משמעותית ברמות CPK (כפול 10 מגבול עליון של נורמה) המיוחסת לטיפול בסטטינים, גם בהיעדר תסמינים נוספים, כגון כאב שרירים, מחייבת את הפסקת הטיפול והקפדה על שתייה מרובה כדי לעודד הפרשה של מיוגלובין. החזרת הטיפול למינון נמוך יותר של אותו סטטין הנסבל ע"י החולה בשילוב עם תרופות הפועלות במנגנון שונה ( (Bile Acids Resins ,Ezetimib או החלפה לסטטין מקבוצה שונה, תתאפשר לאחר היעלמות התסמינים וכאשר רמות ה-CPK ישובו לנורמה. במקרים של רבדומיוליזיס קשה, חזרה לטיפול בסטטינים תתאפשר לאחר בחינת מומחה לטיפול בשומני הדם תוך מעקב קפדני של רמות CPK.
    תגובה בין תרופתית
    שכיחות הפגיעה בשריר בטיפול בסטטינים תעלה בשילוב עם תרופות מסוימות.
    יצוין, כי הפרעה בפינוי של לובסטטין, סימבסטטין ואטורבסטטין ועליית רמתם בדם, בשל עיכוב ציטוכרום 3A4 450P ע"י התרופות הבאות: אנטיביוטיקות מקבוצת המקרולידים, ציקלוספורין, תרופות נגד פיטריות (מקבוצת האזול - (Ketoconazole HIV Protease Inhibitor, פיברטים, פרוקור, חוסמי תעלות סידן (איקקור ודילטם) ושתיית מיץ אשכוליות מעל 240 מ"ל - תגביר את הסיכון למיופתיה.
    כדי להקטין את הסיכון למיופתיה, מומלץ להימנע משילוב תרופתי זה או להפחית את מינון הסטטינים המוזכרים ל-25% מהמינון המקסימלי או לשלב תרופות אלו שלעיל עם סטטינים שעוברים פינוי בדרך שונה (פלובסטטין, רוזבסטטין דרך ציטוכרום 2C9 P450 ופרבסטטין במנגנון שונה).
    שילוב של סטטינים עם פנופיברט עדיף על פני השילוב עם גמפיברוזיל למניעת מיופתיה. גם בזפיברט וציפרופיברט עדיפים על פני גמפיברוזיל.
    פגיעה בכליות
    תיתכן הופעת פרוטאינוריה בטיפול בסטטינים, לפי מספר דיווחים שהגיעו ל-FDA, והדבר לכשעצמו נראה שפיר. המנגנון המשוער הוא ע"י הפרעה בספיגה טובולרית, אקטיבית של חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך.
    סוכרת
    מספר רב של מחקרים בדקו אם לסטטינים השפעה מיטיבה או מרעה עם המטבוליזם של גלוקוז. מסתמן שבעת טיפול בסטטינים יש סיכון קטן להתפתחות סוכרת אצל מטופלים לא סוכרתיים ולהחמרת המחלה אצל סוכרתיים. יש לזכור שהסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם הוא משמעותי אצל חולים סוכרתיים, והטיפול בסטטינים באוכלוסייה זו הוא הכרחי.
    התנהגות וקוגניציה
    יש מספר קטן של דיווחים על אובדן זיכרון אצל מטופלים בסטטינים בעיקר הסטטינים הליפופילים (סימבסטטין, לובסטטין, אטורבסטטין, פלובסטטין) דבר שלא דווח בטיפול בסטטינים הידרופיליים (פרבסטטין, רוזובסטטין). מנגד, יש מחקרים שהראו שלסטטינים תכונות מגנות בפני התפתחות דמנציה. עד אשר יגובשו מסקנות ברורות, ייתכן שיהיה זה נכון, במקרה שבו ישנה עדות להידרדרות בזיכרון בטיפול בסטטינים ליפופיליים, להחליפם בסטטין הידרופילי.
    חשוב לזכור שהסטטינים בטוחים במידה ניכרת לשימוש, ושתופעות הלוואי הנזכרות לעיל הן נדירות וניתנות למניעה ע"י שימוש זהיר במטופלים קשישים, חולי כליות וכבד וכן על ידי הימנעות מאינטראקציות בין-תרופתיות. הסטטינים הוכחו במספר רב של מחקרים כיעילים ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם והארכת חיים, וכיום הם תרופת הבחירה להורדת LDL ולטיפול בדיסליפידמיה ומניעת מחלות לב וכלי דם.
    הערה אחרונה (ואולי ראשונה), מניעת תחלואה לבבית ותחלואה בכלל צריכה להתחיל בשמירה על אורך חיים בריא: פעילות גופנית יום-יומית, דיאטה מגוונת והפסקת עישון. "תרופות" אלה יעילות ביותר להפחתת תחלואה מכל סוג, והן, כידוע, נטולות תופעות לוואי.

  • ענת גונן

    האם סטטינים פוגעים ב HDL?

    עקב ארוע מפתיע (בת 58 פרופיל שומנים בדם בתחום הנורמלי, תזונה בריאה , ספורט) "מבול" כדורים נפל עלי, ביניהם ליפיטור, האם סטטינים מסוג זה או אחר בנוסף לפגיעתם החיונית ב LDL, האם הם פוגעים גם ב HDL?

  • דן

    גמישות העורקים

    אני ממליץלך לקרא את מאמרו של ירון מרגולין על גמישותם של העורקים - יתכן שתכירי דרכי חשיבה חדשות בתחום הרפואה וההחלמה ללא תרופות.

  • אסף

    מדד ה nnt הוא 1 ל15 שנחשב

    מדד ה nnt הוא 1 ל15 שנחשב נמוך
    http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-p...

  • יוס

    סאנופי

    מי מימן את הכתבה הזאת?

  • אלה

    עמודות של רופאים

    שלום .
    האם פגשת במחקר שבודק עמדות של רופאים בקהילה לגבי סטטינים ?

  • מומחה מצוות מכון דוידסוןארז גרטי

    תשובה

    מעולם לא חיפשתי. איך זה קשור בדיוק למידת היעילות?

  • אמיר

    עוד מאמר מצוין

    סוף סוף אתר ששווה להיכנס אליו.
    תודה!