האם החיסון לקורונה מעודד
הופעה של מוטציות חדשות? (לא)

תקציר:

• אין שחר לטענה "אין מחסנים בשעת מגפה". המדיניות במציאות הייתה תמיד דווקא לחסן כמה שיותר.

• המוטציות הרבות שאנו שומעים עליהן בנגיף הקורונה נובעות מההפצה הנרחבת שלו, ולא מכך שהנגיף נוטה במיוחד למוטציות. החיסון מצמצם את ההזדמנויות שיש לנגיף להשתכפל וכך מקטין את האפשרות להתפתחות של מוטציות. ככל שיתחסנו יותר אנשים ויותר מהר, כך יקטן הסיכוי להתפתחות של מוטציה שתפגע ביעילות החיסון.

• הנושא שבּוֹשֶה טען שעמיתיו הווירולוגים והאפידמיולוגים  "אינם ערים לו" נדון לעומק ברשויות הבריאות בעולם. שוררת הסכמה נרחבת בין אנשי המקצוע שמבצע החיסונים הוא צעד חיוני לבלימת ההתפשטות של הנגיף ולצמצום הסכנה של התפתחות זן עמיד. 

• מהנתונים הקיימים נראה שהחיסון יעיל מאוד במניעת הדבקה הלאה, דבר ששומט את הקרקע מתחת לטענותיו של בּוֹשֶה.

בימים האחרונים מופצים ברשתות החברתיות פוסט של הווירולוג הבלגי חירט ואנדן בּוֹשֶה (Geert Vanden Bossche), וריאיון איתו, שבהם הוא מבקש לשגר "אזהרה מפני קטסטרופה" שלטענתו מיועדת "לכל הרשויות, המדענים והמומחים ברחבי העולם". לטענתו, איש מכל אלה "לא חשב על כך שמבצע חיסונים באזור שבו המחלה נפוצה יגרום ללחץ אבולוציוני על הנגיף, שיתפתח וייצור מוטציות קטלניות הרבה יותר לכולם, ובעיקר למחוסנים".

המסר של בּוֹשֶה זכה לתפוצה רבה, אף על פי שהטענות בו אינן סבירות, מושתתות על טעויות רבות ובעיקר נוגדות את המדיניות החד-משמעית שהחלה מאז המצאת החיסונים, להיעזר בהם כדי לעצור מגפות מתפרצות. רשויות הבריאות ואימונולוגים ברחבי העולם דנו בנושא באופן מקיף כבר לפני חודשים והקונצנזוס המדעי המוצק הוא שאין כל יסוד לטענות על "קטסטרופה פוטנציאלית". למרות שהוא מציג דעת יחיד המנוגדת לקונצנזוס מדעי המושתת על עשורים של ניסיון ועל מבצעי חיסון עצומים, בּוֹשֶה לא הציג שום ממצא או ראיה שתומכים בטענותיו.

גם הרקורד המקצועי של בּוֹשֶה שנוי במחלוקת. אף שהוא מציג את עצמו כחוקר חיסונים בכיר, הוא לא פרסם מעולם שום מאמר בתחום האימונולוגיה, וב-25 השנים האחרונות לא פרסם מאמר גם באף נושא אחר. יתר על כן, מכתבו רצוף טעויות עובדתיות מביכות, כגון מתן שם לא נכון לנגיף – COVID-19 במקום SARS-CoV-2 – והצגת תרשימים עם טעויות מנגנוניות גסות שאינן ראויות למומחה בתחום.

טענה ראשונה: "לא מחסנים בשעת התפרצות"

המסר המרכזי של בּוֹשֶה היא הטענה שלא מחסנים בעיצומה של מגפה: "זה לא מדע טילים, זה היגיון בסיסי – לא משתמשים בחיסון מונע באוכלוסיות שנחשפות ללחץ זיהומי גבוה", כתב. אולם המשפט הזה אינו נכון עובדתית, והשיטה המדעית אינה פועלת לפי מה שנראה כ"היגיון בסיסי" אלא לפי מה שתואם את העובדות הנצפות. באותה מידה אפשר לטעון, "זה לא מדע טילים, זה היגיון בסיסי – כדור הארץ שטוח והשמש חגה סביבו". אכן במבט מהחלון גם הטענה הזאת נראית הגיונית, אך היא לא תואמת את המציאות.

מבצעי חיסון מקיפים באתרי התפרצות של מגפות היו המדיניות האפידמיולוגית מאז ומתמיד, מרגע שהיה חיסון למחלה. כך חיסלו את מגפת הפוליו שהשתוללה בעולם באמצע המאה הקודמת, חיסנו מדינה אחרי מדינה עד שהמחלה נעלמה בה, והקפידו לדכא במהירות התפרצויות חדשות של המחלה בכל פעם שהיא איימה לחזור למדינות שטוהרו מהנגיף. באותה דרך הכחידו לחלוטין את מחלת האבעבועות השחורות, על ידי חיסון אינטנסיבי בכל אזור התפרצות חדש, כולל טבעת סביבו.

כך טיפלו גם בהתפרצויות של מחלות בנות-מניעה במקומות ששיעור המתחסנים בהן ירד בגלל שאננות. דוגמאות לכך הן התפרצות השעלת ביפן ב-1979 שגבתה שלא לצורך את חייהם של 41 תינוקות, התפרצות החצבת בסמואה ב-2019 שהובילה למוות מיותר של 83 ילדים ותינוקות, או התפרצויות חצבת בקהילות כמו האמיש בפנסילבניה, היהודים החרדים בניו יורק והקהילה הסומלית במינסוטה ועוד.

בכל אחד מהמקומות האלה הסיפור חזר על עצמו: תעמולה של מתנגדי חיסונים הובילה לירידה בכיסוי החיסוני, מחלה בת-מניעה התפרצה בקהילה והסתיימה כשהקהילה התעשתה והתחסנה. כך שחיסון בעיצומה של מגפה, בניגוד למה שטוען בּוֹשֶה, הוא הנורמה. זה מה שעושים כל הזמן.

מבצע החיסונים ביוון צילום:Ververidis Vasilis shutterstock

טענה שניה: "החיסון יהרוס את החסינות לחלוטין"

מערכת החיסון המולדת שלנו היא קו ההגנה הראשון של הגוף נגד כל פולש. היא כוללת בין השאר נוגדנים כלליים (IgM), שתפקידם לזהות פולשים, להיצמד אליהם וכך לסמן אותם. הנוגדנים האלה מסייעים למערכת להתקדם לשלב הבא, שבו היא יוצאת להתקפה ייעודית ויעילה יותר נגד הפולש, הכוללת גם נוגדנים שמותאמים ספציפית אליו (IgG).

על פי בּוֹשֶה "לא רק שנוגדני ה-IgG מהחיסון ייכשלו בנטרול נגיף מזן חדש, אלא שהם יתחרו בנוגדני ה-IgM הכלליים ויותירו אותם חסרי תועלת. כך אנשים יאבדו גם את ההגנה הכללית של מערכת החיסון המולדת". הטענה הזו שגויה באופן יסודי.

ראשית, הנוגדנים הכלליים (IgM) נמצאים בדם באופן קבוע, גם אם יש לצידם נוגדנים ספציפיים (IgG) וגם אם אין. לכל היותר אפשר לומר שמספרם יורד במידה מסוימת כשמערכת החיסון מייצרת את הנוגדנים הספציפיים. שנית, הנוגדנים מהחיסון לא ידחקו לחלוטין את רגליהם של נוגדני ה-IgM, כי לנוגדנים הכלליים, שצריכים להגיב להרבה סוגי איומים, יש פי חמישה יותר אתרי חיבור לעומת הנוגדנים הספציפיים. ולבסוף, גם כשמופיע זן חדש, הנוגדנים היעודיים לזן הקודם עדיין מפגינים יעילות גבוהה בגיוס שאר רכיבי מערכת החיסון למאבק גם בפולש החדש. למעשה, מאחר שהם מסוגלים לצאת ביתר קלות מכלי הדם, הם עשויים להיות אפילו יעילים יותר מהנוגדנים הכלליים. כך שהטענה של בּוֹשֶה מנותקת לחלוטין מהמציאות.

נוגדן IgM הכללי יותר בעל 10 אתרי היצמדות, ונוגדן IgG ייעודי עם 2 אתרים | מקורDesignua | Shutterstock

טענה שלישית: "החיסון לא סטרילי"

טענותיו של בּוֹשֶה על הסכנה שמוטציה משתוללת תופץ ממתחסן למתחסן מבוססות על הנחתו שהחיסון לקורונה אינו מונע ממחוסנים לשאת את הנגיף ולהדביק בו אחרים. תופעה המכונה חיסון לא סטרילי.

בפועל מחקרים רבים הראו שגם בחיסונים לא סטריליים, כגון מחלת מַרק שפוגעת בחיות משק או בחלק מהחיסונים לשפעת, עדיין יש יתרון עצום להתחסנות וגם עבור חיסונים אלה ההמלצה החד משמעית של גורמי המקצוע היא להתחסן. ואם לא די בזה, הידע המחקרי שהצטבר בחודשים האחרונים מראה שהחיסון לקורונה דווקא מעניק מידה גבוהה של סטריליות- כלומר נראה שההדבקה הלאה מאנשים מחוסנים מצומצמת מאוד.

מחקרים רטרוספקטיביים גדולים בדקו את ההסתברות לקבלת תוצאה חיובית בבדיקת קורונה בקבוצות גדולות של עשרות אלפי מחוסנים מול לא מחוסנים. מחקרים כאלה נעשו בארצות הברית, בבריטניה, ברזיל ודרום אפריקה, בבריטניה לבדה, בדרום אפריקה וארצות הברית ושוב בארצות הברית. בכולם נמצאה ירידה של כ-80 אחוז לפחות בשיעור החיוביים בין המחוסנים. 

המספר הזה הוא רק הרף התחתון לסטריליות, כי תוצאות המחקרים מבוססות על השוואה בין שיעור בדיקות הקורונה החיוביות בקרב המחוסנים לעומת השיעור בקרב הלא מחוסנים. אלא שבדיקת הקורונה רגישה מאוד ותהיה חיובית לא פעם גם כשהנבדק אינו מידבק: הבדיקה תצא חיובית גם אם יימצאו רק מאה עותקים מהנגיף, בשעה שלפי ההערכה כדי להדביק אדם בנגיפים ממשפחת הקורונה יש לחשוף אותו לכמה מאות עותקים. כמו כן הבדיקה נעשית בהעברת מטוש ישירה על ריריות של הנבדק, כך שהיא אוספת הרבה יותר נגיפים מאשר בהדבקה טיפתית מרסס שנפלט בזמן דיבור, נשימה או שיעול. הרי אף אחד לא מלקק באופן ישיר את ריריות האף והלוע של נשא משוער.
במחקרים רטרוספקטיביים כאלה, שבודקים בדיעבד נתונים מהשטח, קיים תמיד החשש ששינוי התנהגותי יערפל את התוצאות. למשל אם המתחסנים נזהרים ממגע יותר מאשר הלא מחוסנים. לכן במחקרים בארצות הברית החוקרים ניסו לנטרל את זה על ידי הצלבת משתנים נוספים. בשאר המקומות לא הייתה בעיה כזאת מלכתחילה כיוון שמדובר במשתתפים בניסוי, שלא ידעו אם הם קיבלו חיסון אמיתי או חיסון דמה (פלצבו).

מחקרים מסוג אחר שנעשו בישראל, של קופת החולים מכבי ושל חברת My Heritage, הראו שהעומס הנגיפי אצל מחוסנים ירד פי ארבעה לפחות לעומת לא מחוסנים. גם כאן זהו רף תחתון להערכה, כי ההשוואה נעשתה באופן סטטיסטי בין שכבות גיל בתקופה שבה ניתנה עדיפות בקבלת החיסונים למבוגרים, ולכן אין הפרדה הרמטית בין מחוסנים ללא מחוסנים והתוצאות מהלא-מחוסנים המבוגרים מתערבבות בתוצאות מהמחוסנים המבוגרים ופוגעות בהן. כמו כן גם פה יש סיכון להבדל התנהגותי בין הקבוצות וגם פה נעשה מאמץ לבקרה של המשתנים.

ולבסוף, מחקרי התערבות על קופי מקוק מחוסנים ולא מחוסנים שהודבקו בקורונה הראו שהסטריליות של החיסון אצלם מלאה.

הממצאים עד כה מצביעים אם כן על חיסון בעל סטריליות גבוהה יחסית, בוודאי באוכלוסייה ששיעור המתחסנים בה גבוה. מה גם שממילא גם חיסונים אחרים, שידוע כי הם אינם סטריליים, עדיין מראים יעילות גבוהה בבלימת התפשטות המחלה ומומחים ממליצים על השימוש בהם.

חיסון ילדה נגד פוליו בבנגלדש: צילום USAID ויקיפדיה

עמידות לחיסונים?

אם כן, שלוש הטענות של בּוֹשֶה משוללות כל בסיס: בהחלט נהוג לחסן בעיצומה של מגפה, חיסון שאינו מדויק לא פוגע בחסינות הכללית, ונראה שהחיסון לקורונה סטרילי מאוד.  

אבל גם אם החיסון לא היה סטרילי במידה ניכרת, מאין נובע הקונצנזוס הרחב בקרב אפידמיולוגים ואימונולוגים שצריך לחסן בעת מגפה? ומדוע עמידות של נגיפים ומחוללי מחלה אחרים לחיסונים בעייתית הרבה פחות מהתפתחות של עמידות לתרופות?

ראשית, עלינו להבין כיצד נוצרת עמידות ומהם התנאים הנדרשים לכך.

כשמחולל מחלה פולש לגופו של אדם מתחיל מירוץ בינו לבין מערכת החיסון. נגיף הקורונה, למשל, פולש לעוד ועוד תאים ומשתמש בהם כדי לייצר מיליארדי עותקים של עצמו, בעוד מערכת החיסון לומדת אותו, משכללת את המערכה מולו, ומחסלת או מנטרלת בקצב גובר והולך אותו ואת התאים הנגועים.

תהליך השכפול של הנגיף אינו מושלם. לנגיף הקורונה אומנם יש מנגנון תיקון שכפול שתפקידו לצמצם טעויות בהעתקה, אבל מפעם לפעם בכל זאת נופלת טעות – מוטציה. חלק גדול המוטציות הן לרעת הנגיף ועשויות למשל לשבש את יכולתו להשתכפל, לחמוק ממערכות ההגנה של הגוף או לחדור לתאים, כך שנגיף שכולל מוטציה כזאת יעלם במהירות.

אך באופן נדיר, אולי אחת לכמה מיליארדי מוטציות, נוצר באקראי שינוי שדווקא משרת את הנגיף. מוטציה כזאת, בהיותה מוצלחת, תשכפל את עצמה עוד ועוד ותהפוך דומיננטית לעומת הנגיפים האחרים בגוף שלא נהנים מאותו יתרון. כשמתפתחת מוטציה כזו שמשפרת את היכולת של הנגיף לחמוק זמנית ממערכת החיסון, הוא נהיה קצת יותר עמיד בפני מערכות ההגנה של הגוף, והצטברות של מספיק מוטציות כאלה עלולה להוביל להתפתחות זן חדש ועמיד. ההסתברות לפיתוח מוטציה מוצלחת כזאת נמוכה עד כדי כך שכדי "לזכות בלוטו" הזה הנגיף צריך לקנות הרבה מאוד "כרטיסי הגרלה", כלומר לשכפל את עצמו המון פעמים.

חיסון האבעבועות השחורות הדביר את המחלה. צילום: James Gathany ויקיפדיה

חיסונים לעומת תרופות

טיעוניו של בּוֹשֶה מהדהדים חשש שנשמע מוכר, בעיקר כי רוב האנשים שמעו על חיידקים העמידים לאנטיביוטיקה, למשל, ועל עמידות לתרופות. אך יש הבדלים ניכרים באופן פעולתם של חיסונים ושל תרופות, ובגללם עמידות לחיסונים היא תופעה הרבה יותר נדירה מעמידות לתרופות, וגם אם היא כבר מתרחשת היא מדאיגה פחות.

ההבדל המשמעותי הראשון הוא שלחיסון יש יותר אתרי תקיפה מאשר לתרופה. תרופות רבות נקשרות לאתרים ממוקדים מאוד אצל מחולל המחלה. לפיכך די בשינויים בודדים באתרים הללו כדי ליצור עמידות לתרופה. חיסונים, לעומת זאת, מובילים ליצירת נוגדנים מגוונים יותר שנקשרים לאתרים שונים. רוב החיסונים  לקורונה, למשל, פועלים נגד חלבון של הנגיף שנקרא "ספייק" (Spike). אורכו של הספייק עומד על 1,270 חומצות אמינו ויש בו אתרי קשירה רבים.

הבדל חשוב שני הוא שתרופה משמשת לטיפול, ואילו חיסון הוא מניעתי. תרופה נגד גורם זיהום נהוג לתת רק אחרי שכבר יש בגוף עותקים רבים של מחולל המחלה, והם משתכפלים עוד ועוד. במצב הזה יש הזדמנויות רבות ליצירת מוטציות חדשות, שעלולות ליצור בסופו של דבר זן עמיד לתרופה. אך החיסון פועל מוקדם יותר. הוא מלמד את מערכת החיסון להילחם במחולל המחלה ומאפשר לה להשמיד אותו לפני שיספיק ליצור כמות עצומה של עותקים של עצמו. כך הסיכוי של הנגיף "לזכות בלוטו" המוטציות אצל הנדבק שואף לאפס.

בנוסף, החיסון מקטין את ההפצה של מחולל המחלה לאנשים נוספים ומצמצם גם כך את הסבירות להתפתחות מוטציות. הקטנת ההפצה של הנגיף מקטינה גם את הסכנה שהוא ידביק אנשים מעוכבים חיסונית, כגון חולי סרטן שמקבלים תרופות כימותרפיות או מושתלי איברים שמקבלים תרופות למניעת דחייה של השתל. עקב חולשת מערכת החיסון שלהם, קיימת אצלם סכנה גבוהה במיוחד לדגירה ארוכה של הנגיף והיווצרות של מוטציות רבות במיוחד.

לפיכך, מעבר לכך שחיסון מגן עלינו ישירות ממחלה שעלולה להסתבך, התחסנות נרחבת גם מעכבת פעמיים את האפשרות של המחלה להשתדרג. החיסון מפחית את הפצת המחלה ומגביל את מספר הנדבקים, וגם מחסל במהירות את הנגיף אצל מחוסנים שנחשפו לנגיף. ככל שיש לנגיף פחות גופים אנושיים להשתכפל בתוכם, ופחות השתכפלויות אצל מי שנדבק, כך מתמעטות גם ההזדמנויות שיש לו לפתח מוטציות מועילות.

גם אם החיסון ניתן במקרה לאדם כאשר הוא כבר חולה, אין לזה השפעה משמעותית. ממילא השתכפלות הנגיף בגוף נרחבת כמה מונים יותר מנוכחות החיסון, שאינו נגיף שלם אלא רק חלבון אחד מתוכו, המשולל כל יכולת להשתכפל. מערכת החיסון מופעלת בכל מקרה בשיא העוצמה לאחר הדבקה בנגיף, ללא קשר לחיסון.

עמידות לחיסונים - לא אסון

אם כך חיסונים חשופים הרבה פחות מתרופות להתפתחות בעיה של מוטציות עמידות, ובזכות ריבוי האתרים לקשירת נוגדנים, גם אם יתפתח זן של מחולל מחלה שצבר מוטציות מועילות במיוחד עבורו, סביר להניח שהחיסון יועיל עדיין לפחות באופן חלקי נגדו. לא במקרה בסקירה מקיפה על עמידות לתרופות ולחיסונים, שפורסמה בסוף 2018 בכתב העת של האקדמיה למדעים בארצות הברית, הוסבר שאחד הפתרונות נגד המשך החמרת תופעת העמידות לתרופות הוא שימוש מוגבר בחיסונים, למשל נגד שפעת וחיידקי סטרפטוקוק.

אותה סקירה מצאה שמבין כל החיסונים שפותחו נגד מחלות שפוגעות בבני אדם, התגלה חשש להתפתחות של עמידות רק בשלושה מקרים: צהבת נגיפית B, סטרפטוקוק פנאומוניה ושעלת. במקרה של החיסון נגד חיידק הסטרפטוקוק, התפתחות העמידות אף נחזתה מראש מאחר שיש יותר מתשעים זני סטרפטוקוק והחיסון מגן רק מפני שבעה מהם.

גם בשלושת המקרים הללו, התפתחות הזנים העמידים לחיסון לא הובילה ל"קטסטרופה", כפי שהזהיר בּוֹשֶה בהצהרותיו. אפילו לא היה צורך לפתח חיסון חליפי מאחר שהזנים העמידים לא התפשטו. מחקרים התערבותיים על שימפנזים שהודבקו בצהבת B, למשל, הראו שוב ושוב שהזן העמיד אומנם הצליח לגרום למחלה אך לא היה מידבק במיוחד. גם המחלה עצמה הייתה חלשה יותר.

לא רק שהעמידות לחיסון הייתה מקומית, כלומר הוגבלה לנשאים בודדים בלבד ולא התפשטה מהם הלאה, אלא שאפילו עבורם עדיין הייתה לחיסון תרומה מסוימת. בחינה של שלוש המחלות הללו לאורך השנים מראה שתפוצתן יורדת בעקביות ככל שהכיסוי החיסוני גבוה יותר, למרות התפתחות הזנים העמידים יחסית לחיסונים נגדן. 

התפוצה בארצות הברית של מחלות שהתגלתה בהן עמידות מסוימת לחיסונים: (A) צהבת נגיפית B; (B) סטרפטוקוק פניאומוניה; (C) שעלת; (D) מחלת מַרק | מקור: מדוע התפתחות העמידות לחיסונים מדאיגה פחות מעמידות לתרופות, סקירה מחקרית, PNAS, 2018

רק בתפוצתה של מחלת השעלת נרשמה עלייה קלה בתחילת שנות ה-2000, והממצאים הראו שקיים קשר סטטיסטי בין העלייה לבין שילוב בין שתי תופעות נפרדות: ירידה מסוימת ביעילות החיסון, וירידה בשיעור המתחסנים עקב תעמולה של מתנגדי חיסונים. כל המחקרים שפורסמו בנושא המליצו על המשך החיסון, למרות זן השעלת העמיד יותר, והראו שמחוסנים שנדבקו היה מוגנים ממחלה קשה עד פי 25 ממי שלא התחסנו כלל. אי לכך ההמלצה הנוכחית היא להקדים את מתן זריקות הדחף (בוסטר) לשעלת, כלומר מנות תגבור של החיסון, כדי לשפר את ההגנה שיש למחוסנים שנחשפים לחולה שאינו מחוסן. גם במחלת מַרק, שפוגעת בעופות ושגם בה התפתח זן עמיד לחיסון, ההמלצות זהות ומאותה סיבה.

ולסיכום: דיסאינפורמציה כמו זו שמפיץ חירט ואנדן בּוֹשֶה עלולה לזרוע ספקות ולהניא אנשים מלהתחסן, ובכך היא דווקא תעלה את ההדבקה בנגיף ולכן גם את הסכנה להתפתחות מוטציה כזאת. אפילו אם תתפתח מוטציה שפוגמת ביעילות החיסון, אחד היתרונות של חיסוני ה-mRNA הוא שאפשר להפיק ולייצר איתם בקלות ובמהירות מנת דחף שתיתן מענה גם לזן החדש. מכל מקום, גם בתסריט הגרוע ביותר, של התפתחות זן עמיד, עדיין מומלץ להמשיך במבצע החיסון: החיסון יגן מפני הווריאנטים הקיימים, וההיסטוריה האימונולוגית מראה שהוא יספק הגנה, ולו חלקית, גם נגד הזן החדש. 

התופעה של התפתחות מוטציות קיימת, בוודאי בנגיף עם תפוצה רחבה ומספר השתכפלויות עצום כמו הקורונה כיום. אין גם ספק שמבחינה אבולוציונית הסיכון להתפתחות זן של הקורונה שביכולתו לחמוק ברמה כזו או אחרת של יעילות מהחיסון אינו אפס. אך התעלמותו של ואנדן בּוֹשֶה מגוף הידע המדעי שנצבר עד היום בתחום מובילה אותו למסקנה כביכול יש לעצור מסיבה זו את מבצעי החיסון, בעוד כל גופי הבריאות, המסתמכים על קונצנזוס רחב מצד המומחים בתחום, דוגלים באסטרטגיה הפוכה, של האצת את מבצעי החיסון ככל האפשר, מה שיוביל לכיסוי חיסוני שככל שיהיה יותר מקיף כך יצמצם יותר את הסיכוי להופעת מוטציה חומקת.