האמת על הפלרת מים

לאחרונה פורסם שסגן שר הבריאות יעקב ליצמן החליט להחזיר את הפלרת המים – החדרת חומצה פלואורידית למי השתייה, בטענה שהפעולה הזאת עוזרת לשמור על בריאות הפה של הציבור. הפעולה שלו מבטלת החלטה קודמת של שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן, שהפסיקה רק לפני כשנה את הפלרת המים בישראל.

נדמה שהדעות בנושא הפלרת המים חלוקות, ושני הצדדים מביאים תימוכין לעמדתם בדמות מחקרים שונים וחוות דעת של אנשי מקצוע. נקדים ונאמר שיש כמובן צד פוליטי, חברתי ומוסרי משמעותי להחלטה כזאת, כמו בסוגיות רבות נוספות של בריאות הציבור. כאן לא נעסוק בפן הזה, למשל בשאלה אם נכון לכפות על הציבור ליטול מינונים מסוימים של פלואור במים כדי להגן עליו נגד עששת.

מהבחינה המדעית בלבד, מה האמת כאן? האם טענות המתנגדים והתומכים נכונות? האם הפלרה מסוכנת לבריאות, או שמא היא פעולה חיובית שעוזרת לשמור על בריאות השיניים של הציבור הרחב ללא סיכון משמעותי?

פלואור או חומצה?

בראיונות שנתנה השבוע בעקבות החלטת מחליפה בתפקיד אמרה ח"כ גרמן שלא מדובר בפלואור אלא בחומצה. כדי להבין את אמירתה, נבהיר בקצרה מהי הפלרה.

פלואור(F)  הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא מצוי כמוצק רק בתרכובת עם יסודות אחרים, או כיון עם מטען שלילי כשהוא מומס במים. יוני הפלואור יכולים להגיע למי השתייה באופן טבעי, אם מקורות המים נמצאים בסביבה עשירה בתרכובות המכילות פלואור, או בצורה מלאכותית על ידי הוספת פלואוריד, כלומר תרכובת שמכילה פלואור.

הפלואוריד העיקרי שבו משתמשים להפלרת מים הוא חומצה הקספלואורוסילית (H2SiF6). במים החומצה הזאת מתמוססת ומשחררת יוני פלואור (F-) ויון חיובי ממשפחת הסיליקטים שאינו שונה מהתוצר של המסה רגילה של סלעי גיר במים, כפי שקורה במי התהום בארצנו. נוכחות היונים האלו במים יכולה להיגרם באופן טבעי או מלאכותי.

חובת ההפלרה

בהמשך נתייחס לעומק לטענות שהפלרה יכולה להיות מסוכנת, אבל נציין כבר כאן שכל חומר רעיל במינונים מסוימים, אפילו מים או חמצן, כך שכשואלים אם חומרים מסוימים רעילים חובה להתייחס למינון שלהם.

אחת הטענות הנפוצות היא ש-97 אחוז ממדינות אירופה אינן מפלירות את המים שלהן. הנתון הזה מובא כסימוכין לכך שאין צורך להפליר מים בעולם המערבי. המידע הזה נכון, אבל חלקי. מדויק לומר שאין חובה חוקית להפליר מים ברוב מדינות אירופה, פרט לישראל ואירלנד, אבל צריך לזכור שהחובה הזאת היא עניין חוקתי ופוליטי שאינו קשור בהכרח ליתרונות או חסרונות בריאותיים אלה ואחרים. כמו כן יש אזורים רבים שההפלרה בהם טבעית ולא מצאתי בשום מקום עדויות על ניסיון להוריד את רמת הפלואור הטבעית במי השתייה.

גם אם נתעלם ממי שתייה שעשירים בפלואור באופן טבעי, ישראל היא ממש לא המדינה היחידה בעולם שמפלירה את המים שהיא מספקת לאזרחיה. כ-400 מיליון אנשים בעולם שותים מים מופלרים בצורה מלאכותית ב-27 מדינות ברחבי העולם. אזרחי ישראל הם בסך הכל שני אחוזים מכלל האנשים ששותים מים מופלרים מלאכותית.

לאיזון התמונה המצטיירת במדינות אירופה, אפשר להשוות את הנתונים עם אלה של ארה"ב, מדינה מערבית לכל דבר ועניין. כ-205 מיליון אזרחים אמריקאים שותים מים מופלרים, מהם עשרה מיליון שמי השתייה שלהם מופלרים באופן טבעי ולשאר מוחדר פלואוריד בצורה מלאכותית. כל מדינות ארה"ב מפלירות את מי השתייה במידה כלשהי וב-13 מהן קיימת חובת הפלרה. בסך הכול כ-75 אחוז מתושבי ארה"ב שותים מים מופלרים כבר יותר מחמישים שנה.

במבט-על, צריכת המים המופלרים בעולם נראית כך:

אחוזים מהאוכלוסייה שמקבלים הספקת מים מופלרים, באופן טבעי או מלאכותי.   80–100%   60–80%   40–60%   20–40%     1–20%   < 1%   לא ידוע

ועדת עדין

ועדת מומחים בראשות פרופ' אבנר עדין מונתה בעשור הקודם לבדוק את הסכנות והיתרונות של ההפלרה המלאכותית ומסרה את ממצאיה בשנת 2007. בשבוע שעבר טענה ח"כ גרמן שלפני הוועדה הובאו מחקרים שמראים שאין כל הבדל ברמות העששת כתוצאה מההפלרה ושהוועדה החליטה שיש לבטל את חובת ההפלרה. במציאות זה בפירוש לא מה שהוועדה קבעה.

בהמשך אפרט את המסקנות וההמלצות של ועדת עדין, אך לטובת העצלנים שבינינו אסכם אותן כבר כאן כמיטב הבנתי:

1. על פי הוועדה אין כל סכנה בריאותית בהפלרה של מים במינונים שבהם ההפלרה נעשית בארץ.
2. מחקרים שנעשו בארץ מראים שיפור די משמעותי במצב בריאות השן בערים שבהן המים מופלרים, בלי תופעות לוואי משמעותיות.

הוועדה המליצה, ברוב זעום, לבטל את חובת ההפלרה. הנימוק לא היה שהם חושבים שהיא לא יעילה או לא בטוחה כטיפול מונע לעששת, אלא משום שלדעת חבריה היא לא צריכה להיות חובה ממלכתית גורפת. כלומר השיקול היה חוקתי ומוסרי, לא בריאותי.

וביתר פירוט? אחרי סקירת מחקרים שונים ורבים, שלטענת חברי הוועדה היו ברובם הגדול באיכות מחקרית בינונית או נמוכה, הגיעה הוועדה למסקנות הבאות:

1. המחקרים לא מראים פגיעה בריאותית כלשהי כתוצאה מהפלרת מי שתייה.
2. המחקרים הראו שבאזורים שהמים בהם מופלרים רואים עלייה של 15 אחוז בשיעור הילדים שאין להם סתימות בשיניים וירידה מתאימה במדד שעוסק בפגיעה בשיניים.
3. רק במחקרים באיכות נמוכה נמצאה עלייה של 4 אחוזים בפלואורוזיס: תופעה אסתטית שמתאפיינת באובדן הברק או בהופעת כתמים בשיניים.
4. ריכוז הפלואור במים המופלרים בארץ נמוך משמעותית מהריכוז המקסימלי המותר של פלואור במים שאינם מטופלים במדינות מפותחות.
5. ניכרת ירידה כללית בהיקף העששת בעולם גם במדינות שמפלירות את המים וגם באלה שלא מפלירות.
6. עם זאת, בחינה של נתונים מהארץ מעלה שנרשמה ירידה מובהקת של כ-25 אחוז במדד הפגיעה בשיניים באזורים בארץ שהמים בהם מופלרים לעומת שאר האזורים. בנוסף לא נרשמה עלייה מובהקת בתופעת הפלואורוזיס.
7. הועלו טענות על כך שהתהליך אינו יעיל ושהשלכותיו הסביבתיות והבריאותיות לא נחקרו עד תום.

לאור זאת המליצה הוועדה:

1. לקבוע ריכוז פלואור שישמש כתקן למי השתייה בארץ.
2. להפליר מי ים מותפלים.
3. ליזום מחקר נוסף על יעילות ההפלרה בישראל.
4. לדון בנושא שוב בתוך חמש שנים.
5. ברוב של שישה תומכים לעומת ארבעה מתנגדים ונמנע אחד הוחלט להמליץ לבטל את חובת ההפלרה שמוטלת על הרשויות המקומיות, כך שהיא לא תהיה חובה ממלכתית גורפת אלא נתונה להחלטה על פי צרכי הציבור בכל מקום.

במחקר ההמשך שהוועדה הזמינה עלו הממצאים הבאים:

1. קיימת ירידה מובהקת של כ-30 אחוז במדד הפגיעה בשיניים באזורים המופלרים בארץ לעומת אלו שאינם מופלרים.
2. ההפלרה משפרת את בריאות השיניים בכל הערים, ובמיוחד בערים שהרמה הסוציואקונומית של תושביהן נמוכה.
3. הסיכוי שילד לא יסבול מעששת גבוה פי שניים בעיר שהמים בה מופלרים.
4. השיעור של פלואורוזיס השיניים בישראל נמוך בהרבה לעומת שיעורו בארה"ב.

אין ספק שהמחלוקת בארץ ובעולם בנושא ההפלרה המלאכותית של המים שרירה וקיימת, אבל חשוב להפריד בין תוצאות המחקרים שעשתה ועדת המומחים ושהראו שמדובר בשיטה יעילה ובטוחה למניעת עששת, לבין טענות פסאודו-מדעיות.

מעבר לנתונים המדעיים היבשים, הפלרה מלאכותית של מים מעלה שאלות מוסריות, חברתיות ופוליטיות, ולעתים השאלות הללו חשובות יותר מהשאלות המדעיות. בכל מקרה, כעת אני מקווה שמצוי בידיכם מידע מספק כדי לקבל החלטה מושכלת אם אתם תומכים בהפלרה או מתנגדים לה.