מגלנוס ועד הרמב"ם – למרות מגבלות הידע והטכנולוגיה, רופאים בעת העתיקה ובימי הביניים היו נחושים לא פחות מאנשי הרפואה של ימינו לאבחן מוקדם גידולים ממאירים ולהציע להם טיפול מועיל

כשאנו חושבים על מחלות לאורך ההיסטוריה, הסרטן מזוהה יותר מכול עם העולם המודרני, החל מן המאה ה-19 ועד ימינו. ככל שתוחלת החיים עולה, מחלות הסרטן נוכחות יותר ויותר בחיי היומיום שלנו. הסרטן הפך במידה רבה לאחת ממחלות הדגל של תקופתנו, והדבר משתקף היטב בידיעה שאחד מכל שלושה אנשים במדינות מפותחות ימות כנראה מסרטן, בקשר המיוחס לזיהום הסביבה בעולם המתועש ולעלייה בשכיחות של מחלות הסרטן, ובתקציבי העתק המוזרמים למחקר ופיתוח של תרופות אנטי-סרטניות.

ועם זאת, הסרטן היה מוכר ונוכח גם בעולם הקדם-מודרני, שלא הכיר את המיקרוסקופ, התא, ואת עקרונות המיקרוביולוגיה, ושהחשיבה הרפואית שלו התבססה במידה רבה על תיאוריית הליחות המסורתית. כיצד חוקרים אנו  כהיסטוריונים את מחלות העבר? בעולם שלא הותיר אחריו מאגרים של נתונים שיאפשרו לנו ניתוח כמותי פשוט, אנחנו תלויים במקורות כתובים ובפרשנות שאנחנו נותנים להם, שבהכרח תאפשר מסקנות מוגבלות.

הכתבים הרפואיים מהעולם היווני, הרומי, האסלאמי והלטיני של ימי הביניים מאפשרים לנו לשרטט את האופן שבו תפסו אנשי התקופה את המושג "סרטן" ולשחזר את דרכי הטיפול שאולי שימשו אותם. בתוך כך אפשר שנלמד להעריך טוב יותר את השינוי ואת ההמשכיות שמלווים את המחלה במעבר לעולם המודרני ולהווה שלנו.

אפידמיולוגיה של העבר

בהיסטוריה הארוכה של מחלות הסרטן בתרבות המערב עלתה זה מכבר הטענה ששכיחות המחלות הללו בעולם הקדם-מודרני – לפחות עד המחצית השניה של המאה ה-16 – הייתה נמוכה לאין שיעור מזו שמסתמנת החל מהמחצית השניה של המאה ה-20. ואכן הגיוני לצפות שהיה פחות סרטן בעולם שתוחלת החיים הממוצעת בו הייתה נמוכה משמעותית לעומת ימינו, שכן שכיחות המחלות הסרטניות עולה עם הגיל. היה זה גם עולם טרום-תעשייתי שלא סבל מפליטה משמעותית של חומרים מסרטנים לסביבה, ושהאוויר והאדמה בו היו פחות מזוהמים בהשוואה לתקופתנו; עולם שלא נחשף עדיין באופן נרחב לסכנות הטבק ושהתזונה בו התבססה על חומרי גלם לא מעובדים. אבל בהיעדר נתונים נשארה הטענה הזאת השערה סבירה ותו לא.

בקברים דומים נמצאו עצמות עם גרורות סרטניות | צילום: Susan Borsche, Shutterstock
קברים עתיקים בקיימברידג'. בקברים דומים נמצאו עצמות עם גרורות סרטניות | צילום: Susan Borsche, Shutterstock

לאחרונה פורסם מחקר של קבוצת חוקרים בריטית שכללה היסטוריונים, ארכיאולוגים ורופאים אונקולוגים ורדיולוגים, שניסו לבסס את הטענה על נתונים כמותיים בהקשר גיאוגרפי ספציפי. הקבוצה בדקה 143 שלדים של גברים ונשים בוגרים משישה בתי קברות באזור קיימברידג' שתוארכו בוודאות לתקופה של כאלף שנה בין המאה השישית למאה ה-16 לספירה. החוקרים לא הסתפקו בבדיקה חיצונית זהירה של השלדים אלא השתמשו בטכנולוגיה רדיוגרפית מגוונת, כולל טומוגרפיה ממוחשבת (CT), כדי לאתר סימנים לקיומם של גידולים על פני העצמות, ובעיקר לגרורות סרטניות בתוך העצם עצמה.

הממצאים העלו ששכיחות הסרטן באנגליה בתקופה הקדם-מודרנית הייתה גבוהה בהרבה מכפי שהעריכו עד כה על סמך בדיקה חיצונית בלבד של שלדים. התברר שבחמישה מהשלדים (3.5 אחוזים) היו סימנים מובהקים של גרורות סרטניות בעצמות. כשמשקללים את השכיחות הידועה של גרורות סרטניות בעצמות אצל חולי סרטן כיום, עולה שהשכיחות של כל מחלות הסרטן עמדה בתקופה ההיא כנראה על 14-9 אחוזים – עד כמה שאפשר להסיק מהמדגם הקטן. ועדיין, בהתחשב בכך שבבריטניה של ימינו 50-40 אחוז מהאנשים סובלים ממחלה סרטנית כלשהי במותם, הממצאים מעלים ששכיחות מחלות הסרטן בשנים שנבדקו בימי הביניים הייתה כרבע מזו שאליה אנו מורגלים היום.

המחקר ממחיש איך שיתוף פעולה בין ארכיאולוגים, רופאים והיסטוריונים יכול לקדם משמעותית את יכולתנו לספר סיפור היסטורי מדויק עד כמה שניתן, שמאפשר לנו להתמודד עם המחסור הכרוני בנתונים אמפיריים מהעבר הרחוק, לפני שבני אדם ומוסדות החלו לאסוף נתונים סטטיסטיים באופן שיטתי ומסודר. הוא כמובן לא פותר כל שאלה, יש בו נקודות חולשה לא מבוטלות, והוא עצמו מעלה שאלות חדשות, אך הוא בהחלט מקדם את הידע שלנו על המחלה בתקופות קדומות.

סביר להניח שבעתיד, ככל שתשתכלל טכנולוגיית חקר החומר הגנטי העתיק, נוכל לזהות ביתר קלות את נוכחותם של גֵנים מעודדי סרטן בשלדי אנשים מהעבר שמותם היה עלול לנבוע מהמחלה. כך נוכל ללטש את הסיפור ההיסטורי עוד יותר ולהגיע בו לדיוק רב יותר.

היפוקרטס: טיפול אגרסיבי עלול להזיק יותר | מקור: Shelia Terry, Science Photo Library
היפוקרטס (דיוקן מאוחר; מבוסס כנראה על פסל): טיפול אגרסיבי עלול להזיק יותר | מקור: Sheila Terry, Science Photo Library

דימוי מהעבר הרחוק

הסרטן חייב את שמו לעולם העתיק. כבר בכתביו של היפוקרטס, שנחשב לאבי הרפואה המערבית, מופיעים המושגים סרטן (Karkinos ביוונית עתיקה)  וכיב הדומה לסרטן (Karkinoma), שמתייחסים לגידולים שפירים, דלקתיים ולמה שאנו מכנים היום גידולים ניאופלסטיים, כלומר שנובעים מגדילה מוגזמת של תאים. השם "סרטן" נגזר מהמראה של רשת הוורידים הצומחת מתוך הגידול ועוטפת אותו, שהזכיר לרופא היווני את רגלי הסרטן או זרועותיו.

גם ההתפשטות האלימה, החתרנית והמכרסמת של הגידול הסרטני לכל הכיוונים חיזקה את מטפורת הסרטן, שכן סרטנים בטבע נוטים לנוע באופן תזזיתי ורב-כיווני. העובדה שסרטנים רבים אוכלים בעלי חיים אחרים, והאחיזה רבת העוצמה שלהם בטרפם, השתלבו היטב עם הנטייה של הגידול הסרטני להתחפר באיבר הנגוע בלי להרפות. הדימוי הזה שרד שנים רבות. למשל באנציקלופדיה הפופולרית מהמאה השביעית לספירה, "ספרי האטימולוגיות", הגדיר המלומד הספרדי איזידורוס מסביליה את הסרטן כמחלה השואבת את שמה מהדמיון לבעל החיים הקרוי סרטן.

גם אז כמו היום, מחלת הסרטן שימשה מטפורה לתהליכים הרסניים רבים. כבר בגרסה הלטינית של הברית החדשה מהמאה הרביעית (האיגרת השניה אל טימותיוס, ב' 17) תוארו הכופרים בישוע כמי ש"שִׂיחִתָם כַּסַרטָן תֹאכַל סִָביב" (ut cancer serpit). על בסיס זה יכלה האורתודוכסיה הנוצרית לתייג לאורך הדורות את מתנגדיה כגידולים סרטניים הזוחלים בגוף המאמינים הנוצרים. בראשית המאה ה-11 הגדיר הרופא והפילוסוף הפרסי אבן סינא את הצרעת "כסרטן של כל הגוף" באנציקלופדיה הרפואית המונומנטלית שלו, הקאנון (אל-קאנון). עם זאת, בניגוד לצרעת כמעט אף פעם לא הטילו על חולי הסרטן האשמות בכך שהם אחראים למצבם הרפואי עקב מוסריותם הפגומה.

בתרבות הכללית נתפס אז הסרטן כמחלה סופנית שאינה ניתנת לריפוי. רופאים בימים ההם ידעו שאומנם כריתת הנגע בניתוח עשויה במקרים מסוימים להאריך את חיי החולה, אך לעולם לא לרפאו.

גלנוס: סרטן כמלנכוליה | דיוקן מהמאה ה-18 מאת ג'ורג' פול בוש
גלנוס: סרטן כמלנכוליה | דיוקן מהמאה ה-18 מאת ג'ורג' פול בוש

סרטן של "מרה שחורה"

הטקסטים הקלאסיים משקפים מחלוקת ששררה סביב הטיפול הראוי במחלה. השיטות המוצעות כללו ניתוח להסרת הגידול, צריבת הפצע באש, באמצעים כימיים או במרקחות צמחיות, או אמצעים לא פולשניים כגון דיאטה נוגדת מרה שחורה, משחות מאכלות, טיהור הגוף ונוזליו מעודפים ומרעלים, ושלל שימושים בצמחים וברכיבים מעולם החי.

המנתח הרומי קלזוס (Celsus), שחי לפני כאלפיים שנה התנגד לניתוחים והמשיך במידה רבה את הכלל ההיפוקרטי הידוע (מימרה מס' 38 בספר המימרות השישי של היפוקרטס) שמוטב לא לטפל באלה הסובלים מסרטן פנימי חבוי, משום שאם מטפלים בהם הם ימותו במהירות; אך ללא טיפול הם יחזיקו מעמד זמן רב יותר. הכלל הזה תקף גם כיום לגידולים מסוימים. כמאתיים שנה אחריו סבר גלנוס (Galenos), גדול הרופאים של העולם הרומי-הלניסטי, שאבחון מהיר יכול להציל את החולה שכן הוא יאפשר לתת לו טיפול שינטרל את מה שסבר שהיה הגורם למחלה: עודף של מרה שחורה (מלנכוליה ביוונית) – אחת מארבע הליחות (מרה שחורה, צהובה, לבנה ואדומה) שלפי גישתו חוסר איזון בהן היה המקור לכל המחלות.

נדרשו עוד שנים רבות עד שעולם הרפואה השתחרר מההסבר של גלנוס להתפתחות גידולים סרטניים ויפנה את מבטו בתחילה (ראשית המאה ה-17) למערכת הלימפה, שכיום אנו יודעים שהיא ממלאת תפקיד חשוב בתגובה החיסונית של הגוף, ובהמשך למנגנונים מיקרוביולוגיים הקשורים להתחלקות תאים.

רוחו של גלנוס משתקפת היטב בין השאר בספר הכירורגיה הגדול (Inventarium sive Chirurgia Magna) שהשלים ב-1363 המנתח האקדמי גִי מְשוליאק (Chauliac). הספר הגדיר כיב סרטני (De cancro ulcerato) בתור גידול קשה, עגול, כהה, ורידי וטעון בליחה שחורה, כואב, חם, חסר מנוחה, מתפשט במהירות ומצחין, והפריד בין גידול או מורסה סרטנית (Apostema) – שאפשר לטפל בהם, לבין סרטן פתוח שהתכייב ושהטיפול בו מסובך הרבה יותר.

סוגי הסרטן מוינו לפי צורת הכיב (Ulcus, ובאנגלית Ulcer) והגורם שיוחס לו: עודף של מרה שחורה, מרה שחורה שרופה או מרה שחורה שנשרפת על ידי מרה צהובה, אך אנשי הרפואה לא התעלמו גם מגורמים חיצוניים אפשריים להתפרצות הגידול, כגון תזונה לקויה שמעוררת עודפי מרה שחורה ("אנומליה מלנכולית") או מצב נפשי קשה. כמו כן הספר של גי משוליאק הפריד בין סרטן גלוי וחבוי, בין סרטן חדש ועתיק שקשה הרבה יותר לטיפול, ובין סרטן מקומי או מפושט.  גם הוא התאים לסוגי הסרטן השונים טיפול מערכתי, שנועד לנטרל את עודף המרה השחורה שנחשבה כגורם לגידול, לצד טיפול מקומי הממוקד בגידול עצמו.

המשיך את דרכו של גלנוס | מקור: הספרייה הציבורית של ניו יורק, Science Photo Library
הרמב"ם (מבוסס על דיוקן, כנראה דמיוני, מהמאה ה-18). המשיך את דרכו של גלנוס | מקור: הספרייה הציבורית של ניו יורק, Science Photo Library

גם החכם היהודי מהמאה ה-12 רבי משה בן מימון (הרמב"ם), שהיה רופא במקצועו, אימץ את הגישה של גלנוס לסרטן. בספרו "פרקי משה ברפואה"  הסרטן הופיע כתת-קבוצה של "מורסות קשות", והוגדר בתרגומו העברי של נתן המאתי מסוף המאה ה-13 כמורסה הנולדת "ממותר שחוריי", כלומר עודף של מרה או ליחה שחורה, או ממרה שחורה שאוכלת ועוקצת בבשר והופכת ל"סרטן משתחן", דהיינו כיב סרטני הפורץ אל מחוץ למעטפת הגוף.

בדומה לגלנוס, גם הרמב"ם הסתייג מהפעלת "רפואת הברזל" (טיפול ניתוחי) כלפי הגידול, והעדיף שימוש מושכל בתרופות שלא יעוררו את הגידול אלא יצמיתו אותו. בהתאם לגישה שרווחה בימיו, הרמב"ם גם ייחס קשר בין המחזור החודשי של נשים לבין מחלות רבות הפוגעות בנשים, ובמיוחד סרטן השד: "המורסא הידועה כסרטן רוב מה שיתרחש בשדי הנשים אם לא ינקה גופותיהם בנידות".

מגע של קדושה

עיון בספרות הרפואית משלהי העת העתיקה ולאורך ימי הביניים המוקדשת לרפואת נשים מעלה שאף על פי שהכינוי "סרטן" התייחס לכל סוג של נגע או כיב פתוח ומרקיב שאינו נרפא מעצמו, פעמים רבות קשרו אותו מעל הכול לשַד הנשי. לפרסום רב במיוחד זכה סיפור מותה של הקיסרית תיאודורה, רעייתו של הקיסר הרומי יוסטיניאנוס בסביבות שנת 548 לספירה והתמודדותה עם מה שהיה כנראה סרטן השד.

חולת סרטן השד המפורסמת של שלהי העת העתיקה | פסיפס מהבזיליקה של סן ויטלה; צילום: פטאר מילוסביץ', ויקיפדיה
הקיסרית תיאודורה. חולת סרטן השד המפורסמת של שלהי העת העתיקה | פסיפס מהמאה ה-6 מהבזיליקה של סן ויטלה ברוונה; צילום: פטאר מילוסביץ', ויקיפדיה

באופן מפתיע, המקור הטוב ביותר שמאפשר לשחזר את תפיסת מחלת הסרטן בימי הביניים, ואף את חוויית המחלה מעיניהם של הרופא והמטופלת גם יחד, מגיע דווקא מהליך משפטי כנסייתי. ב-1390 התכנס באביניון טריבונל של הכנסייה הקתולית כדי לדון בשאלה אם הקרדינל פייר מלוקסמבורג, שמת שלוש שנים קודם לכן בגיל 18 בלבד, ראוי לקבל מעמד של קדוש. כמקובל בהליכים כאלה, הטריבונל בחן שורה של מעשי ניסים שיוחסו למנוח, ובהם רבים שעסקו בריפוי של מחלות ומצבים רפואיים שנחשבו חשוכי מרפא בדרך הטבע.

אחד הניסים האלה נגע לצעירה הרה בת 18 בשם מרגריט שאובחנה כחולה בסרטן השד. הטענה שמדובר בריפוי ניסי באה מאביה של העלמה, ז'אן מטורנמיר (Tournemire), שהיה רופאו האישי של האפיפיור והקנצלר של אוניברסיטת מונפלייה שבה פעלה אז אחת הפקולטות החשובות ביותר לרפואה באירופה. ז'אן הופיע במשפט כעד מומחה שתפקידו להביא את נקודת המבט הרפואית לגבי המקרה. עדותו מאפשרת לשחזר הן את החוויה הקשה של משפחה במאה ה-14 המתמודדת עם מחלה קשה של אחד הצאצאים, והן את דרכי האבחון והטיפול במחלה המאובחנת כסרטן השד.

בקיץ 1387, בעת ביקור משפחתי במונפלייה, התלוננה הבת על גוש קשה ועגול בגודל של אגוז לוז בשד השמאלי, שמעורר כאב כשנוגעים בו. האבחנה הייתה שמדובר במורסה סרטנית שנובעת מהצטברות מרה שחורה שרופה בשד, בהתאם להגדרות שקבע אבן סינא 300 שנה קודם לכן. בעדותו פירט האב את התנהגותה המתפשטת הטיפוסית של מורסה כזאת, שמשתלטת בהדרגה על כל השד, מדיפה ריח רע ובמצבים מתקדמים פורצת החוצה ככיב מכאיב ומכוער. מהשלב הזה, הוא חזה, החולה תמות בתוך שנה וחצי לכל היותר. לדבריו, בארבעים שנותיו במקצוע הרפואה לא קרה אפילו פעם אחת שחולה החלימה מסוג כזה של מחלה או שרדה יותר משנתיים.

פתרון ניסי כשהרפואה המקובלת מכזיבה | ציור מאמצע המאה ה-15
פייר המבורך מלוקסמבורג. פתרון ניסי כשהרפואה המקובלת מכזיבה | ציור מאמצע המאה ה-15

בעדותו התייחס ז'אן מטורנמיר לקביעתו של היפוקרטס שהזכרנו קודם והסיק שבמצבה החבוי מוטב לטפל במורסה הסרטנית באמצעות שינויים בתזונה ובשום אופן אין לנסות להסיר את הגידול באמצעות משחות מאכלות, שעלולות דווקא להאיץ את פריצת הגידול החוצה, או בטיפול כירורגי של כריתת הגידול או השד כולו. גידולים כאלה, סיפר, מכונים "אל תגעו בי" (Noli me tangere). הוא גם התייחס לתיאור ההליך הכושל של כריתת שד שהזכיר הרופא הפרסי הנודע אבו-בכר מוחמד אבן זכריא א-ראזי כמעט 400 שנה קודם לכן. לכן הוא ייעץ לאשתו ולבתו לא לעשות דבר פרט להימנעות מבשר מומלח, גבינות, מגוון סוגי פירות וירקות ושאר מאכלים שמגבירים לפי מיטב ידיעתו את נוכחות המרה השחורה בגוף.

בהיעדר פתרון רפואי חיפש האב נס, ולשם כך הפעיל את קשריו בחצר האפיפיורית באביניון כדי לקבל סיב מחגורתו של פייר מלוקסמבורג, שיוחסו לו כוחות ריפוי מופלאים. ברגע שהסרטן של מרגריט התפרץ מרקמת השד החוצה והפך לכיב מצחין וקטלני, בדיוק כפי שחזה האב, הוא הורה לאשתו לשפשף פעמים ביום את האיבר הנגוע בחוט המקודש, בדגש על החריצים והבקעים בשד. התוצאה הייתה מדהימה עבורו כרופא: הגוש הקשה התרכך בהדרגה, ההפרשות המוגלתיות מהפצע התנקו ואיבדו את ריחן הרע, ובתוך חמישה שבועות הגידול נסוג ונעלם. מסקנתו של האב הייתה חד-משמעית: מדובר בהתערבות אלוהית באמצעות שליח, נס המנוגד לטבעו של הסרטן (Contra naturam cancri).

אי אפשר כמובן לקבל את כל פרטי הסיפור כעובדה היסטורית בדוקה, כפי שאי אפשר לקבל כלשונו סיפור מוקדם ומפורסם יותר מראשית המאה החמישית שמסר אב הכנסייה אוגוסטינוס מהיפו בספרו "עיר האלוהים" (ספר 22, פרק 8). הוא סיפר שם על אינוקנטיה מקרתגו, שנרפאה כביכול מסרטן השד בזכות תפילות וסמל צלב שציירה נטבלת חדשה לנצרות על מקום הגידול. עם זאת, הוא חושף לא מעט על האופן בו הבינו את המחלה באירופה של ימי הביניים, על המקורות המדעיים שעליהם נשענו במהלך האבחון ועל דרכי הטיפול המקובלות.

בולטת גם העובדה שלרשות הרופאים עמד מגוון של דרכי התמודדות ושהעדיפות הראשונה ניתנה לאופציה המדעית, שהתבססה על מקורות סמכות מהרפואה היוונית והערבית ועל ניסיונו המעשי של הרופא המטפל. אבל כשהדרכים הקונבנציונליות כשלו בבלימת הגידול, ראו לפניהם הרופא ובני המשפחה חלופה המבוססת על אמונה ודבקות דתית ועל פנייה לחסדי האל באמצעות תפילות או הסתייעות בקדושים שהתפרסמו ביכולת הריפוי שלהם. האופציה הרפואית והניסית לא שללו זו את זו והופעלו במקביל או במדורג ביוזמת המשפחה והרופא המטפל גם יחד.

ניתוח הסרת שד לחולה במאה ה-19. על כתפי ענקים | מקור: Chemical Heritage Foundation / Science Photo Library
ניתוח הסרת שד לחולה במאה ה-19. על כתפי ענקים | מקור: Chemical Heritage Foundation / Science Photo Library

אנשי מקצוע מסורים

סיפורו של הסרטן במערב הקדם-מודרני ממחיש את החוב הגדול שאנו חבים לרפואה היוונית-רומית ולמשמריה המוסלמים. במקביל הוא חושף עד כמה חשוב להשתמש במקורות מגוונים מהעבר כדי לצייר תמונה כמה שיותר מלאה ומדויקת של המחלה, ועד כמה קשה לבסס טענות ודאיות בהיעדר נתונים כמותיים, גם אם כיום שילובים בין-תחומיים בין מדענים, רופאים, ארכיאולוגים והיסטוריונים מאפשרים לנו לחשוף פרטים שלא היו זמינים בעבר.

למרות התמונה המוגבלת שברשותנו, המקורות הקיימים מעידים על נוכחות ניכרת של גידולים שהוגדרו סרטניים גם בימי הביניים, ועל ידע נרחב למדי על תסמיני המחלה ועל מהלכה, שאִפשר לאבחן אותה לפעמים כבר בשלב מוקדם יחסית. למרות הכלים המוגבלים שעמדו לרשותם, ניכר שהרופאים והחולים בימים ההם ציפו למצוא למחלה פתרון רפואי בשלביה הראשונים, והיו להם דרכי התמודדות מגוונות איתה גם בשלביה הסופניים. את אפקטיביות הטיפול המוצע אסור לנו לשפוט מנקודת המבט של ימינו, אלא לשים דגש על כך שבדיוק כמו היום, גם אז נלחמו על חיי החולים והחולות ממש עד הרגע האחרון.

4 תגובות

  • joseph arodi

    מעניין ומלמד

  • שולי

    הרמב"ם היה גם חכם שבקיא

    הרמב"ם היה גם חכם שבקיא במקורות היהדות ובפילוסופיה יהודית ומוסלמית. שיטתו היתה בעיקר ריפוי מניעתי לכלל המחלות, וגם למחלה זו על ידי אכילה נכונה (3 פעמים ביום, איזון בין מאכלים מסוגים שונים ועוד. הוא גם איבחן בעזרת גלגל העין (מה שנקרא כיום אירידיולוגיה)

  • מנשה

    היסטוריה של הסרטן

    תודה על הכתבה.

  • שולי

    מאדאם קירי

    אני ממליצה להוסיף על המדענים מדאם קירי ובעלה שעבדו על גילוי הקרינה הרדיואקטיבית (והרדיום). היא גם נפטרה ממחלה זו