מתי מתחילים החיים? איזה זכויות ראוי שיהיו לעובר? ולאם? על רקע הוויכוח הסוער בסוגיית ההפלות המלאכותיות בארצות הברית, מה יש לביו-אתיקה לומר בנושא?
שבועיים חלפו מאז שבית המשפט העליון של ארצות הברית ביטל את פסק הדין בתיק "רו נגד וייד", והוויכוח בנושא ההפלות גועש, לא רק באמריקה אלא גם ברשתות החברתיות ובשיח הציבורי בישראל ובמדינות רבות אחרות. כפי שקבלת פסק הדין, בשנת 1973, הפכה לאבן דרך בהיסטוריה החוקתית של ארצות הברית, כשבית המשפט קבע כי זכותן של נשים להפסיק היריון מעוגנת בחוקה, ביטולו הוא צעד מרחיק לכת בכיוון הנגדי. מעבר לחשיבותו המשפטית, הפוליטית והחברתית, פסק הדין מילא תפקיד גם בלידתה של דיסציפלינה אקדמית חדשה: ביו-אתיקה.
בוויכוח הציבורי המתלהט מחדש, החלוקה בין המחנות הניצים חדה וברורה. תומכי ההפלות מעמידים במרכז את מה שהם מכנים "זכות האישה על גופה" ובכלל זה את זכותה לבחור אם ברצונה להשלים את ההיריון (Pro choice). יריביהם שוללים הפלות ומתמקדים בזכותו של העובר לחיים (Pro life). הראשונים מזוהים עם הזרם הליברלי או הפרוגרסיבי, ומצביעים ברובם למפלגה הדמוקרטית, ומולם ניצבים השמרנים וחברי הגוש הנוצרי-אוונגליסטי, המזוהים בעיקר עם המפלגה הרפובליקנית.
בקרב העוסקים בביו-אתיקה, החלוקה לגישות ולזרמים הרבה פחות חד משמעית, שכן המחלוקות רבות יותר והתשובות להן הרבה פחות פשוטות.
"הגוף שלי - הבחירה שלי". אישה מפגינה נגד האיסור לבצע הפלות מלאכותיות | צילום: CameraCraft, Shutterstock
מעמדו של מי שטרם נולד
מהבחינה המוסרית, זכות האישה לקבוע כמה ילדים היא רוצה להביא לעולם, מתי לעשות זאת ומי יהיה האב הביולוגי נראית מובנת מאליה. כך שהשאלה העיקרית היא אם גם לעובר יש מעמד מוסרי משל עצמו, ועל כן יש להתחשב בזכותו לחיות. מכאן נגזרות שאלות נוספות: מאיזה שלב בהתפתחות העובר יש לו זכות כזאת? איך מצדיקים אותה? האם היא שקולה לזכויותיה של האם? כצפוי אין הסכמה בין פילוסופים בשאלות האלה, אך ייתכן שמדע האמבריולוגיה – חקר התפתחות העוברים – יכול להעשיר את הדיון ולספק הבהרות מסוימות.
נתחיל בבחינת הגישה הגורפת ביותר – זו שמייחסת לעובר מעמד מוסרי מלא, הזהה לזה של אדם בוגר, כבר מרגע ההפריה. העמדה הזאת מושפעת כנראה מתפיסות תיאולוגיות, אבל היא נשענת על טיעונים פילוסופיים.
אחד מהם הוא טיעון הזהות, שגורס כי מי שנחשב היום אדם בוגר בעל מעמד מוסרי מלא, היה אותו אדם בצעירותו, ברגע לידתו ואפילו ברחם אימו. כלומר אותה ישות מתקיימת ברציפות מרגע היווצרותה ועד מותה. לפיכך, אם לא מוסרי להרוג אדם בוגר כיום, הרי שהאיסור הזה תקף בכל שלבי קיומו.
מתי יש לו מעמד משפטי? עובר שכבר רואים איברים פנימיים בגופו | איור: u3d, Shutterstock
נקודת ההתחלה
הוויכוח על טיעון הזהות הוא פילוסופי במהותו, ואין לו פתרון פשוט. אך נשאלת השאלה: מהי נקודת ההתחלה? חסידי טיעון הזהות נוהגים לקבוע אותה הכי מוקדם שאפשר – בזיגוטה, הלוא היא הביצית המופרית. למדע יש השגות על הקביעה הזאת.
ראשית, בתשעת הימים הראשונים העובר עשוי להתפצל לזוג תאומים זהים, שכל אחד מהם הוא ישות נפרדת. במקרה הזה נראה מדויק יותר לקבוע שכל אחד מהתאומים נוצר לכל המוקדם ברגע ההתפצלות – אחרת הם היו אותו אדם. ייתכן גם מקרה הפוך, נדיר יותר, שבו שני עוברים מתמזגים יחד לכימרה (Chimera) – אדם אחד בעל חומר גנטי של שניים. במקרה זה רק חצי ממנו התחיל את קיומו בזיגוטה מסוימת והחצי השני נוצר מזיגוטה אחרת, שנועדה להיות התאום הלא זהה שלו. במקרה הזה ברור לגמרי שחיי הכימרה לא החלו לפני מיזוג העוברים .
נניח שאלה קוריוזים נדירים יחסית שאפשר להתעלם מהם. מה לגבי העובדה שמאותו אוסף תאים ראשוני נוצרים לא רק העובר, אלא גם השליה שמזינה אותו במהלך ההיריון. אם טיעון הזהות נכון, הרי גם השליה זכאית לכאורה למעמד המוסרי הרציף שמלווה את האדם מההתעברות ועד לזקנה.
ייתכן שבגלל הסיבות האלה יסכימו חסידי טיעון הזהות להזיז את ראשית חייו של אדם לשלב הבלסטוציסט (Blastocyst) – השלב שבו נוצרת ההפרדה בין מסת התאים הפנימית שממנה יתפתח העובר לרקמת השליה העתידית. אך בכך לא תמו ההסתייגויות, שכן בשלב הזה מסת התאים עדיין אינה יצור שלם, ופילוסופים רבים סבורים שרק יצור חי יכול ליהנות ממעמד מוסרי.
בפועל, רק בשבוע העשירי של ההיריון אפשר לזהות את העובר כיצור שלם עם התחלה של תפקוד אינטגרטיבי, וגם אז האיברים שלו עדיין מאוד לא מפותחים. בשלב הזה מתרחש המעבר מעובר מוקדם (Embryo) לעובר מאוחר (Fetus). בסיום ההתפתחות של העובר המוקדם נוצרה כבר כל החלוקה לאיברים והעובר מזכיר בצורתו בן אדם זעיר. מהשלב הזה והלאה רואים בעיקר גדילה של האיברים הקיימים ושכלול התפקודים שלהם.
יש גם טענה נגדית, שלפיה הביצית הלא מופרית אינה שונה מהותית מהביצית המופרית, שכן מדובר באותו תא). האם נעניק מעמד מוסרי לביצית לא מופרית? ובכלל מה חשיבותה של ביצית, מופרית או לא, אם כבר ידוע שאפילו הגרעין שלה אינו חיוני ליצירת זיגוטה? הרי כשמשבטים יצור חי לוקחים את הגרעין מתא כלשהו של ההורה, למשל תא עור – ומשתילים אותו בביצית נטולת גרעין, כדי ליצור יצור זהה גנטית להורה. האם גם תא עור סתמי ייהנה מהזכות לחיים?
אם כן, מתי מתחילים החיים? האם זה מתרחש ברגע ההפריה, כשנוצרת זיגוטה עם צירוף גנטי ייחודי? רק כשנוצרת מסת התאים הפנימית שממנה ייווצר העובר? ואולי רק כשהעובר מפתח מערכת איברים פחות או יותר שלמה? לבחירה הזאת יש חשיבות אתית לא רק לביצוע הפלות מלאכותיות, אלא גם להשמדת עוברים עודפים בטיפולי הפריה חוץ גופית. בטוח יהיה פשוט יותר לאמץ את קביעתו של הביופיזיקאי הרולד מורוביץ (Morowitz), שהכריז כי החיים התחילו לפני כ-3.5 מיליארדי שנים ולא חדלו מאז ועד היום.
יש הטוענים שכבר משלב זה העובר הוא יצור חי. ביצית מופרית בטיפולי הפריה מלאכותית | איור: Rost9, Shutterstock
ביולוגיה או ביוגרפיה?
מול הגישה הפילוסופית המייחסת לעובר מעמד מוסרי מראשיתו ניצבת התפיסה הנגדית השוללת ממנו כל מעמד מוסרי. ביסוד הגישה הזאת עומדת ההבחנה בין חיים במובן הביולוגי לחיים במובן הביוגרפי. הפילוסוף האמריקאי ג'יימס רייצ'לס (Rachels), שהציע את ההבחנה הזאת, טען שלחיים ביולוגיים (Being alive) אין שום משמעות מוסרית בפני עצמם. רק חיים של ישות מובחנת בעלת זהות ביוגרפית (Having a life) מזכים יצור חי במעמד מוסרי. בעל חיים ביוגרפיים מכונה גם סובייקט של חיים. לפי התפיסה של רייצ'לס, חיים ביוגרפיים הופכים אדם ל"איש" (Person) שנהנה מזכויות בסיסיות, ובראשן הזכות לחיים.
האבחנה הזאת חשובה מאוד בהקשרים ביו-אתיים רבים, למשל בסוגיית המתות החסד. האם מותר (ואולי אף רצוי) לסיים את חייו הביולוגיים של אדם שחייו הביוגרפיים הסתיימו, למשל בעקבות תהליך דמנטי מתקדם שמחק את זהותו המובחנת? רייצ'לס גורס שכן.
אחת הבעיות בגישה הזאת היא שנכון להיום אין הגדרה מוסכמת לחיים ביוגרפיים. הפסיכיאטרית תומסין קושנר (Kushner), למשל, קובעת כי חיים ביוגרפיים הם "סובייקטים של חיים... מסוגלים לפתור בעיות במידה כלשהי, לקיים קשרים מספקים, ללמוד מן העבר לגבי מצבים עכשוויים וגם לחוות ולבטא מנעד של רגשות".
על פי רייצ'לס אין לשאול מתי מתחילים חייו של אדם, אלא מתי מתחילים חייו הביוגרפיים. נוסח אחר של השאלה הוא מתי אדם הופך ל"איש"? תשובה אחת היא שהחיים מתחילים ברגע צאתו לאוויר העולם. עם ניתוקו מחבל הטבור של האם, התינוק מתחיל לפעול לסיפוק צרכיו הבסיסיים. חשוב מזה, הוא נחשף לראשונה לסביבה האנושית שלו, החיה והדוממת. הסביבה הזאת מקבלת משמעות בהדרגה והתינוק מתחיל למצוא את מקומו בתוכה. כך מתחילים חיים ביוגרפיים וכך גם נשלל כל מעמד מוסרי מהעובר.
לכאורה זוהי סוגיה פילוסופית גרידא ואין למדע מה להבהיר לגביה. אולם יש המערערים על קביעת הלידה כמועד תחילתם של החיים הביוגרפיים ומצביעים על מועד מוקדם יותר. יש למשל מי שקושרים את התחלת החיים הביוגרפיים לראשית הפעילות המוחית המאפשרת מודעות. הנה אם כן שאלה שהמדע מתבקש להשיב עליה: מתי מתחילים חייו המודעים של אדם?
סוגיית המודעות נחשבת לאחת הבעיות הסבוכות בחקר המוח. העובדה שעוסקים בה אלה לצד אלה פילוסופים, פסיכולוגים ונוירו-ביולוגיים אומנם מספקת תובנות מרתקות, אולם מקשה להגיע לתשובות מוסכמות.
עם זאת, בשנים האחרונות הצטברו יותר ויותר ראיות לכך שהחוויות המודעות שלנו נוצרות דרך רשתות עצביות המקשרות בין שני מבנים מוחיים מרכזיים – התלמוס, שאחראי בין השאר על קליטת מידע חושי ועיבודו, וקליפת המוח (הקורטקס) שבה מתרחשים תהליכי החשיבה המתקדמים. אמבריולוגים גילו שרשתות כאלה מתפתחות בשלב די מתקדם בהתפתחות העוברית, בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 להיריון. לפיכך, אפשר לקבוע שלא תיתכן מודעות, ולכן גם לא ייתכנו חיים ביוגרפיים, לפני המועד הזה. נכון להיום המדע לא מסוגל לקבוע איזה מין מודעות הרשתות המוקדמות האלה מאפשרות, או אם די בהן כדי להתחיל חיים ביוגרפיים? כך שהשאלות האלה נשארות לעת עתה במגרש הפילוסופי.
באיזה שלב מתפתחת המודעות? השלבים העיקריים בהתפתחות העובר, מביצית מופרית ועד תינוק | איור: grayjay. Shutterstock
פוטנציאל של איש
עד כה ראינו שתי עמדות פילוסופיות מנוגדות: הראשונה מעניקה לעובר מעמד מוסרי מראשיתו והשנייה שוללת אותו מכול וכול. גישה שלישית מציעה מעין פשרה בין השתיים, בכך שהיא מתייחסת לעובר בתור "איש" פוטנציאלי.
בניגוד לטיעון הזהות, שלא מתייחס כלל לאבחנה בין חיים ביולוגיים לחיים ביוגרפיים, טיעון הפוטנציאל מכיר בכך שאין לעובר חיים ביוגרפיים משמעותיים ואינו רואה בו "איש". ועם זאת, הדוגלים בגישה הזאת סבורים שיש להעניק לעובר מעמד מוסרי בזכות הפוטנציאל שלו להפוך לאדם בוגר.
גם הטיעון הזה אינו מובן מאליו. בדרך כלל מתייחסים לאדם כאל מי שהוא כעת, ולא כמי שהוא עשוי להיות בעתיד. הפילוסוף הבריטי ג'ון הריס (Harris) העיר שלכולנו יש פוטנציאל למות. לא סביר להניח שנרצה שיתייחסו אלינו כאילו כבר מתנו ויחלקו את רכושנו בין יורשינו בעודנו בחיים.
לטענת הפילוסוף האמריקאי מיכאל סנדל (Sandel) סוגיית הפוטנציאל אינה דיכוטומית. לא חייבים לבחור בין עובר במעמד מוסרי מלא מרגע היווצרותו לבין עובר חסר מעמד עד למועד צאתו לאוויר העולם. אפשר להכיר בכך שהפוטנציאל מעניק לעובר מעמד מסוים גם אם עדיין איננו אדם שלם העומד בפני עצמו.
הגיוני להניח שהפוטנציאל להיות "איש" גדל ככל שהעובר מתפתח. הגיוני להניח גם שמעמדו המוסרי מתעצם במקביל. אולם בדיקת נכונותה של ההנחה הזאת שמורה לפילוסופים. אך חקר ההתפתחות העוברית מעלה את האפשרות שפוטנציאל העובר אינו גדל בקצב אחיד, אלא בקפיצות מדרגה. לשלבים בהתפתחות העובר שבהם עשויה להתרחש קפיצה כזאת עשויה להיות גם משמעות אתית.
הנקודה המשמעותית הראשונה מבחינת מימוש הפוטנציאל הטמון בעובר היא ההשרשה שלו בדופן הרחם, שמתרחשת כשבוע אחרי מועד ההפריה. זה האירוע שמסמן את תחילת ההיריון, שכן אם הביצית המופרית לא הצליחה להשתרש אנחנו לא נדע אפילו שהיא נוצרה. זה גם השלב עם סיכויי ההצלחה הנמוכים ביותר מכל שלבי ההתפתחות העוברית. רק כ-30 אחוז מצברי התאים הראשוניים מצליחים להשתרש ברחם בהפריה טבעית. שיעורי ההצלחה בהפריה חוץ גופית הם דומים.
הביולוג ההתפתחותי לואיס וולפרט (Wolpert) התפרסם בין השאר כשהצהיר כי, "השלב הכי חשוב בחיינו איננו לידה, חתונה או מוות, אלא הגסטרולציה". גסטרולציה היא אכן השלב החשוב הבא אחרי ההשרשה. בשבוע השלישי להיריון גוש התאים הזהים שהיה עד אז מתחלק (מתמיין) לשלוש רקמות שונות: האקטודרם (ectoderm), שממנו יתפתחו בהמשך העור ומערכת העצבים המרכזית; המזודרם (mesoderm), שיהפוך למערכת השלד ומחזור הדם, כולל הלב, כלי הדם והכליות; והאנדודרם (endoderm), שעתיד ליצור את מערכת העיכול על כל מרכיביה.
בשלב הגסטרולציה גם מתחילה נדידה של תאים שגורמת לכך שגוש התאים מקבל צורה מוארכת. אפשר להגיד שהתהליך מסמן את "כוונת" העובר להפוך ליצור שלם. כשלים בגסטרולציה עלולים להוביל למומים משמעותיים בעובר, שחלקם יסתיימו בהפלה טבעית. תחילת הגסטרולציה גם סוגרת את האפשרות לפיצולו של העובר לתאומים זהים או למיזוגו עם עובר אחר. מכאן והלאה שאנחנו דנים בעובר אחד בעל זהות גנטית קבועה.
מסוף הגסטרולציה ועד לסוף השבוע השמיני להיריון, מתרחש כאמור שלב היווצרות האיברים שבסופו אפשר כבר לזהות את העובר כיצור שלם. כפי שציינתי, יש מי שרואים במעבר הזה את ראשית המעמד המוסרי של העובר. כשמתייחסים לפוטנציאל, סביר מאוד לטעון שיש כאן קפיצת מדרגה משמעותית.
אחרי זה נותרות שתי מדרגות אחרונות בהתפתחות העובר שיש להן חשיבות מוסרית ניכרת. הראשונה היא היווצרות התשתית העצבית המאפשרת מודעות, שכבר התייחסתי אליה קודם. השלב האחרון המשמעותי הוא הנקודה שמעבר לה רוב העוברים ישרדו בשלום לידה מוקדמת. הנקודה הזאת קשה להגדרה מבחינה התפתחותית. היא משתנה ממדינה למדינה ותלויה כמובן גם באיכות השירותים הרפואיים הקיימים בה. פסק הדין רו נגד וייד קבע את הנקודה הזאת בשבוע ה-28 להיריון, ועל כן אסר על ביצוע הפלה מלאכותית מעבר לה. כיום יש מדינות שבהן פגים שורדים גם אם נולדו בשבוע ה-24 ואף קודם לכן. ההיגיון המוסרי ברור: אם העובר הגיע לשלב שבו הוא יכול להתחיל את חייו הביוגרפיים, הרי שיש לאפשר לו להגשים את הפוטנציאל.
כיום פגים שורדים גם מהשבוע ה-24 להיריון, ואפילו מוקדם יותר. תינוקת שנולדה בלידה מוקדמת באינקובטור בפגיית בית חולים | צילום: Kwangmoozaa, Shutterstock
המצוי והראוי
לא התייחסתי כאן לגישות ביו-אתיות שאין בהן ממד מדעי. גם כך, ניכר עד כמה הדיון הביו-אתי בסוגיית המעמד המוסרי של העובר הוא מורכב. הצגת הנושא כדו-שיח בין אתיקה למדע מחייבת לקחת בחשבון את דבריו של הפילוסוף דיוויד יוּם מהמאה ה-18: "אין לגזור ממה שיש את מה שראוי שיהיה", ולנהוג משנה זהירות. השאלות המוסריות נוגעות לאתיקה, ותשובות המדע עשויות לכוון, או להגביל, את השיקולים האתיים. ההכרעה הערכית נשארת בכל מקרה בידי הפילוסופים, וכמובן בידי כל אחד ואחת מאיתנו כאנשים מוסריים.
זה גם המקום לחזור לסוגיית ההפלות ולהביע את עמדתי האישית: ברור בעיניי שעובר אינו חפץ ואינו איבר בגוף האישה, כמו תוספתן שאפשר להסיר בניתוח אם הוא מציק. הוא ראוי להתייחסות מוסרית, לכל המאוחר מהשלב שבו הוא הופך ליצור שלם בעל מערכת איברים שלמה. הפוטנציאל להפוך ל"איש" ולקיים חיים ביוגרפיים מעניק לעובר מעמד מוסרי מסוים.
אך המעמד הזה אינו יכול לגבור על זכות האישה לקבוע באופן אוטונומי אם היא רוצה להביא ילד לעולם. לכל היותר אפשר לבקש ממנה להציג נימוקים כבדי משקל לבקשת הפסקת ההיריון, כי לא מפסיקים את קיומו של עובר בקלות ראש. אך גם אז האישה תוכל לטעון, במידה רבה של צדק, שעצם הדרישה לנמק את בקשתה פוגעת באוטונומיה האישית שלה. מצד שני, מאחר שמדובר בהתערבות רפואית, אפשר לטעון שמותר לרופאים לברר מה הצורך בהתערבות הזאת, ואף להסתייע בגורמי רווחה.
אפשר אולי להתפשר על הדרישה שאישה שמבקשת להפיל תופיע בפני ועדה שמטרתה היא לסייע, לא לאשר. אם למשל רצונה נובע מקושי כלכלי או נפשי, ייתכן שהוועדה תוכל להציע לה עזרה בנושאים האלה. זו עשויה להיות דרך ראויה לאפשר לעובר לממש את הפוטנציאל שלו. ואם אין לאישה נימוק כבד משקל לרצונה להפיל את העובר, עשוי להיות מקום להביע מחאה מוסרית ולפנות למצפונה. אך בשום אופן אין לכפות עליה ללדת נגד רצונה.
