"למרות שאני חושב שעלינו לקדם את הרפואה הסינית, אני באופן אישי אינני מאמין בה" - מאו דזה דונג
בעשורים האחרונים הטיפול ברפואה סינית מסורתית תופס מקום גדול יותר ויותר לצד הרפואה המערבית, וזוכה לעידוד גם מצד מוסדות רפואיים. הרפואה הסינית נשענת על מסורת בת למעלה מ-3,000 שנה, מדברת במושגים זרים לחלוטין לממסד המדעי ומשתמשת בטכניקות טיפול בלתי שגרתיות – מהחדרת מחטים לנקודות אסטרטגיות בגוף ועד מתן תרופות שלא אושרו בהליך מבוקר.
הפופולריות של הרפואה הסינית כיום עצומה, עד כדי כך שכרבע (!) מהציבור האמריקאי משתמש בצמחי מרפא מעולם הרפואה הסינית. אף על פי שהקהילה המדעית מטיל ספק ביעילותה, מוסדות רפואיים מערביים רבים מציעים את שירותי הרפואה הסינית כטיפולים משלימים, למשל לסרטן.
הוויכוח הציבורי על יעילות הרפואה הסינית ניצת מחדש בשנים האחרונות בעקבות פרסומו של הספר השנוי במחלוקת "ריפוי או פיתוי" מאת סיימון סינג ואדזרד ארנסט (המוגדר "פרופסור לרפואה משלימה"), שמחבריו טוענים כי הרפואה הסינית אינה עומדת ברוב המבחנים המדעיים. הבלבול הזה מחלחל גם לציבור הרחב, שאינו מבין אם הרפואה הסינית "עובדת" או לא.
מהן שיטות הרפואה הסינית? האם הן אכן עומדות במבחן המדעי? האם הטיפול הסיני יעיל, בלתי יעיל או אפילו מזיק?
אנטומיה חלופית
ראשית עלינו להבין, ולו על קצה המזלג, את ההיגיון שהרפואה הסינית מבוססת עליו. הבסיס התיאורטי של הרפואה הסינית סבוך ביותר, ומפאת קוצר היריעה ניגע רק במושגים הבסיסיים ביותר.
הרפואה הסינית, שמושפעת מהפילוסופיה הסינית, מושתתת על חמישה יסודות המרכיבים כל דבר ביקום, כולל גוף האדם: מים, אש, אדמה, עץ ומתכת. היסודות הללו מתקשרים זה עם זה בדרכים רבות ומורכבות. כל אחד מהם קשור לטעם, צבע, רגש, עונה בשנה, לחות ואף לאיברים ורקמות מסוימים בגוף, אם כי הגדרתם אינה חופפת בדיוק את ההגדרה האנטומית-תפקודית המערבית. הלב, למשל, מתקשר לאש והכליה מתקשרת למים.
מושג נוסף, חשוב ביותר ברפואה הסינית הוא הצ'י (Qi): מעין אנרגיית חיים שזורמת בגוף ומאפשרת את כל פעילויות הגוף והנפש. הצ'י זורם במערכת של ערוצים הקרויים מרידיאנים, והפרעה בזרימתו גורמת למחלות. בטיפול בדיקור (אקופונקטורה) המדקר מאבחן את המרידיאנים הבעייתיים ומחדיר דרך העור סיכות דקות בנקודות אסטרטגיות, Acupoints, שמרכזות את הצ'י ומשפיעות על האיזון בגוף. המטפל הסיני מרכיב בדרך כלל טיפול שמשלב דיקור, תרופות מסורתיות (שקרויות "צמחי מרפא" אך כוללות גם מינרלים, מוצרים מן החי ואפילו מוצרים אנושיים) וטיפולים קרובים יותר לעקרונות הרפואה המערבית, כמו עיסויים, שינויי תזונה ואימון גופני.
השליטה ברזי הרפואה הסינית אינה קלה. המטפל נדרש להכיר תיעוד נרחב ומדוקדק של התרופות הסיניות, שמספרן בספרות העתיקה מגיע לעשרות אלפים, ולדעת להשתמש בהן. גם תיאוריית המרידיאנים פותחה במשך הזמן באופן כמעט אמפירי – כלומר, מבוסס תצפיות – על בסיס פרשנויות שניתנו לתסמינים ולאופי הטיפול בהם, כך שהמטפל המקצועי נדרש להכיר כ-400 נקודות דיקור המפורטות באטלס של הרפואה המסורתית.
עם זאת, התיאוריות האלו אינן מתבססות כלל על אנטומיה, וגם לא על תפקודם הממשי של האיברים בגוף. לאורך ההיסטוריה לא נמצאה מעולם בכלים מערביים הוכחה אנטומית או תפקודית לקיומם של הצ'י והמרידיאנים – אלו הם מושגים מופשטים לחלוטין שאין להם קיום פיזי. בדומה לכך אין שום משמעות רפואית לעקרון חמשת היסודות ולקישור בין איברים בגוף לצבעים או לטעמים מסוימים. כך שנקודת המוצא הבסיסית של הרפואה הסינית אינה עולה בקנה אחד עם הידע שעליו נשענים הרפואה והמדע המודרניים.
בין הצלחה לאשליה
אף שעקרונותיה הכמו-מדעיים של הרפואה הסינית אינם "מדעיים" יותר מאלו של ההומאופתיה, למשל, היא נהנית ממוניטין מיוחד של אמינות ויעילות בין ענפי הרפואה האלטרנטיבית. גם גופים ממוסדים כמו מערכת הבריאות הבריטית וקופות החולים בישראל מסבסדים את הטיפולים.
בשל הפופולריות של הרפואה הסינית היא מעוררת עניין גם בממסד המדעי, החל בחוקרים באקדמיה וכלה בחברות התרופות, והם מנסים לפתח תרופות חדשות וטיפולים על סמך הרפואה הסינית המסורתית, אך כמובן אחרי שעברו בדיקה קפדנית על פי אמות המידה של הרפואה המודרנית. לדוגמה, תרופת הארטמיסינין המשמשת לריפוי מלריה, שזיכתה את המפתחת טו יויו (Tu Youyou) בפרס נובל לרפואה ב-2015, הופקה מצמח שנעשה בו שימוש נרחב ברפואה הסינית.
נשאלת השאלה: האם הרפואה הסינית אכן מועילה באופן מדעי? האם אפשר לשחזר את תוצאותיה במבחנים מבוקרים? האם יש לה השפעה רפואית יעילה מזו של טיפולי ביקורת, או שמדובר באשליה הנוצרת בעקבות הציפיה לטיפול? בשל אופייה המיוחד של הרפואה הסינית קשה מאוד לחקור היבטים מסוימים שלה בכלים מדעיים מתוקננים, ועל כן המסקנות שנויות במחלוקת.
דיקור בית
אחת מאבני היסוד של הרפואה הסינית היא שיטת הדיקור. האם היא אכן יעילה? לפני שניגש להערכה מדעית של הרפואה הסינית, עלינו להבין איך מתבצעים מחקרים שמבקשים לבחון יעילות של טיפול מסוים. מדגם של נבדקים מחולק לקבוצה שמקבלת את הטיפול עצמו ולקבוצת ביקורת שמקבלת טיפול דומה אך בלי החומר הפעיל (פלצבו). במחקר איכותי מקפידים על עקרון הסמיות הכפולה (Double Blind), שבו הנבדקים אינם יודעים אם הם מקבלים את הטיפול עצמו או את הפלצבו, וגם החוקרים אינם יודעים בזמן אמת מה מקבל כל מטופל, כדי לצמצם ככל האפשר את ההטיות שלהם.
במקרים רבים יש לפלצבו השפעה חיובית, משום שעצם מתן טיפול, אמיתי או מדומה, מעורר מנגנונים פסיכולוגיים כגון ציפייה, הקלה, הפחתת חרדה וכו', שיש להם השפעה פיזיולוגית ממשית המכונה "אפקט הפלצבו". במילים אחרות, מדען אינו שואל "האם הרפואה הסינית יעילה?" אלא "האם הרפואה הסינית יעילה יותר מפלצבו?". זו שאלה שקשה למצוא לה תשובה מספקת.
בלי סמיות
איך אפשר להגדיר טיפול פלצבו לדיקור? חוקרים שונים מגדירים "דיקור פלצבו" בדרכים שונות למשל: כגון החדרת מחטים במקומות אקראיים (כלומר לא בנקודות הדיקור המסורתיות, ה-Acupoints), החדרה שטחית בלבד של המחטים בנקודות הדיקור או מגע חיצוני של ידי המטפל בנקודות הדיקור, בלי החדרת מחטים.
כל טיפולי הפלצבו האלה בעייתיים, שכן לא ברור אם אינם מפעילים את המנגנונים המשוערים שהאקופונקטורה מתיימרת להפעיל, וכן לא ברור אם אפשר לקיים כאן את עקרון הסמיות, כך שהמטופלים לא יידעו אם קיבלו את הדיקור הסיני המקורי או את הטיפול החלופי. מובן גם שאי אפשר לשמור במחקרים כאלה על הסמיות הכפולה, משום שהמטפל יודע אם הוא מבצע אקופונקטורה או פלצבו. על כן חקר הדיקור מוגבל מאוד ומוביל לעתים קרובות למסקנות סותרות.
מחט בערימת שחת
המחקר העוסק בדיקור מסורתי החל עוד בתחילת שנות ה-70 ומאז פורסמו אלפי מאמרים בנושא. יש מחקרים שמדווחים על השפעה חיובית של דיקור בטיפול בתופעות כמו כאב, דיכאון, הפרעה פוסט-טראומטית, דלקת מפרקים ואפילו שיפור בכישורי חשיבה. מחקרים אחרים, לעומת זאת, מדווחים כי לא נמצאה שום השפעה לדיקור מעבר לפלצבו.
מכיוון שמתוך שפע גדול של מחקרים צפוי שיהיו גם יוצאי דופן, פורסמו כמה מחקרים ששיקללו מחקרים רבים אחרים וניתחו את תוצאותיהם באופן משולב (מטא-אנליזה). מחקרי הרוחב האלה, שאחד מהם שקלל נתונים מכ-18 אלף נבדקים, מעלים כי באופן סטטיסטי דיקור אמיתי מועיל רק מעט יותר מ"דיקור פלצבו" – שאמור לחקות את הדיקור הסיני בלי הידע המסורתי הכרוך בשימוש בו, וספק אם יש בו תועלת קלינית של ממש.
אדזרד ארנסט, רופא גרמני-בריטי העוסק גם ברפואה משלימה והיה שותף לכתיבת הספר "ריפוי או פיתוי", פרסם בכתב העת המחקרי החשוב "Pain" סקירה מקיפה המסכמת 57 מאמרי סיכום של מחקרים העוסקים בדיקור. הוא סיכם כי ברוב המכריע של המחקרים לא נמצא אפקט יעיל של הטיפול. לעומת זאת, בכמה מקרים לקו המטופלים בזיהומים כתוצאה משימוש במחטים לא נקיות...
לאור ממצאי רוב המחקרים בתחום, ולמרות מגבלותיהם, הקונצנזוס בקהילה המדעית הוא שדיקור הוא מעין "פלצבו" יעיל. כלומר עצם העובדה שהמטופל בוטח במטפל ומצפה ממנו לגדולות ונצורות, ועצם המגע הפיזי עם העור, משרים אפקט פלצבו שמשפר במקצת את מצבו של החולה. ובמילים אחרות, הממסד המדעי מסכים כי יש אפקט מועיל מסוים בעצם הטיפול אך טוען כי הצ'י והמרידיאנים אינם משחקים תפקיד אמיתי בשיפור מצבו של המטופל, ונוכל לקבל אפקט טיפולי דומה גם אם נתקע באקראי מחטים בעור. אף על פי כן יש חוקרים שעדיין סבורים כי הדיקור היא שיטת טיפול יעילה, ונתלים בין השאר במגבלות המחקרים בתחום.
חשמל סיני
ובכל זאת, נראה שהמחלוקת על הדיקור עדיין רחוקה מהכרעה. ב-2014 פורסם בכתב העת היוקרתי Nature Medicine מחקר שעורר הדים רבים. חוקרים מ-New Jersey Medical School מצאו קשר בין דיקור משולב בגירוי חשמלי (אלקטרו-אקופונקטורה) לבין טיפול בדלקת.
במחקר ביצעו אלקטרו-אקופוקנטורה בעכברים שטופלו בחומרים דלקתיים משרי אלח-דם (ספסיס) המופקים מחיידקים. המחטים הוחדרו בנקודה המדמה Acupoint מסוימת, שבמקרה (או לא במקרה...) נמצאת סמוך לעצב השת (Sciatic nerve) באזור האגן והירך. החוקרים העבירו זרם חשמלי במחט שגירה גם את העצב הזה, ולקבוצת הפלצבו החדירו מחטים בהליך זהה, אך ללא הגירוי החשמלי. נמצא באופן מובהק מבחינה סטטיסטית שהזרם החשמלי מוביל לשחרור חומרים נוגדי דלקת הקרויים קטכולאמינים, שמפחיתים את הסיכון לאלח הדם וכך יכלו להציל את חייהם של העכברים.
מיותר לציין כי המטפלים הסיניים שהניחו את היסודות לדיקור לא ידעו דבר על הביולוגיה של דלקות, וגם לא השתמשו בחשמל. מחקרים מהסוג הזה מעוררים אצל תומכי הרפואה הסינית אמונה ביעילות הדיקור המסורתי, ואכן ייתכן שבתנאים מסויימים דיקור עשוי להתאים, אך הדבר צריך להיבדק בצורה מסודרת בניסוי קליני מבוקר.
תרופות מסורתיות
הספרות העתיקה של הרפואה הסינית מתעדת עשרות אלפי חומרי מרפא, שאלפים מהם משמשים גם כיום את המטפלים ברפואה המסורתית. כאמור, הבסיס לשימוש בתרופות הסיניות הוא תורת חמשת היסודות, שלפיה לכל איבר בגוף מקושרים יסוד מחמשת היסודות, טעם, צבע, עונה בשנה ועוד. כשהמטפל הסיני מאבחן למשל חוסר איזון בין הלב והכליה, הנובע מפעילות יתר של הלב המקושר ליסוד האש, הוא יבחר בתרפיה שתפחית את האש ותגביר את המים, המקושרים לכליה. במקרה כזה המטפל עשוי להכין למטופל תרופה בטעם מלוח ובצבע שחור, המקושרים ליסוד המים ולכליה.
תרופה סינית עשויה להכיל תערובת של כמה חומרים שונים, המכונים באופן עממי "צמחי מרפא" אך כוללים לא פעם גם חומרים מן החי כמו איבר מין של נמר, וגם מוצרים מבני אדם כמו שליה מיובשת.
חומרים טובים
בתוך השפע העצום של צמחי המרפא ברפואה הסינית יש כמה דוגמאות לצמחי מרפא שהמדע הצליח לתרגם לתרופות מודרניות בעלות פוטנציאל מסחרי. כלת פרס נובל לרפואה לשנת 2015 טו יויו (Tu Youyou) פיתחה את הארטמסינין במסגרת פרויקט ממשלתי למציאת תרופה נגד מלריה, בשנות ה-70 של המאה שעברה. החוקרים הסינים סרקו מאות עשבי מרפא מסורתיים בניסיון לבודד מהם חומרים נוגדי מלריה וגילו שמיצוי של עשב הארטמיסיה (Artemisia) מעכב את התפתחותם של טפילי המלריה. אולם החוקרים לא הצליחו להפיק את המיצוי בצורה יציבה מבחינה כימית, וטו סיפרה שהיא מצאה בספרות הסינית הקלאסית את הרמז להפקה יעילה של החומר הפעיל, באמצעות חימום לטמפרטורה נמוכה מזו שבה השתמשו החוקרים.
הארטמיסיה אינה לבד: החומר הפעיל בעשב הופרזיה (Huperzia) התגלה כמעכב אפשרי של מחלת האלצהיימר; התרופה פינגולימוד (Fingolimod) לטיפול בטרשת נפוצה פותחה מפטרייה שלפי הרפואה הסינית אמורה להקנות נעורי נצח; הכורכום, שמשמש גם הוא ברפואה סינית, מכיל חומר אנטי-דלקתי מוכח – כורכומין; גם המינרל ארסן, המשמש ברפואה הסינית, גילה יעילות בטיפול בסוג מסוים של סרטן הדם, אם כי חובה לסייג שבמינונים גבוהים מדובר בחומר רעיל ומסוכן, וקשה להעריך מה המינון שניתן בתרופות הסיניות). ויש עוד דוגמאות.
במילים אחרות, תרופות סיניות מסורתיות מסוימות אכן מכילים חומרים פעילים שיעילים בטיפול במחלות, ובמקרים מסוימים הגילויים אף הובילו לפיתוח תרופות מסחריות. האם אפשר להסיק מכך שהתרופות "עובדות"?
בלי פיקוח
מבחינה מחקרית הרבה יותר קל לבדוק את היעילות של חומרי המרפא הסיניים בתנאי מעבדה מאשר את הדיקור הסיני. קל יחסית להתאים טיפול פלצבו וקבוצות ביקורת ולקיים את עקרון הסמיות הכפולה (Double blind). הבעיה העיקרית במחקר התרופות המסורתיות הוא המגוון העצום של צמחי המרפא המסתובבים בשוק בלי פיקוח מסודר. זו משימה עצומה, אולי בלתי אפשרית, לחקור את כולם.
בדומה לתרופות רגילות עולות שתי שאלות בהקשר לשימוש בצמחים – האם הם משפרים את מצבו של המטופל והאם הם בטוחים לשימוש? כתב העת The American Journal Of Medicine, למשל, טען במאמר דעה שבשוק האמריקאי יש כעשרים אלף מוצרים "צמחיים", אך האותנטיות שלהם מוטלת בספק ורק במקרים מעטים מאוד הוכחה היעילות הטיפולית שלהם. לעומת זאת, יש מקרים רבים של הרעלות או תגובות אלרגיות לחומרים האלה.
מבקרים אחרים של המחקר בצמחי מרפא טוענים שהוא אינו מפוקח, אינו מתוקנן ואינו עומד בסטנדרטים מערביים. אדזרד ארנסט, שחיבר עם סיימון סינג את הספר "ריפוי או פיתוי", מתאר תמונה דומה שלפיה קיימים דיווחים מהימנים על כך שצמחי מרפא מסוימים מביאים לשיפור בריאותי – למשל, צמח הג'ינקו (Ginkgo), הפופולרי מאוד בטיפול בכאבי שרירים. בה בעת הוא מדווח גם על מקרים רבים של תופעות לוואי חמורות לשימוש בצמחי מרפא.
כתב העת Planta Medica שמתמקד בצמחי מרפא, מציין גם הוא את הרעילות העלולה להתלוות לצמחי מרפא ומתבטאת בעיקר בנזקים לכבד. כך שהיעילות והבטיחות של צמחי המרפא מוטלות בספק בשל הקושי להקיף את המכלול העצום של צמחי המרפא ובהיעדר רגולציה של המחקרים.
ארנסט מציין בהגינות סיבה נוספת למגבלות של המחקר בתחום – מחסור במענקי מחקר מצד חברות תרופות בשל חוסר האפשרות לרשום פטנט על תרופות המופקות מצמחים. יש לציין שגם תרופות מערביות עלולות להיות רעילות מאוד במינונים גבוהים, אולם הממסד הרפואי פיתח מערך מסודר של ניסויים ותצפיות על מנת לפקח על התרופות ועל רישומן.
חוקרים אוסטרלים פרסמו בשנת 2015 בכתב העת "Scientific Reports" גישה חדשנית לסקירת בטיחות השימוש במוצרים טבעיים. החוקרים רכשו מוצרים שנמכרים באופן מסחרי בחנויות טבע ואצל מתמחים ברפואה סינית והעבירו אותם שלוש בדיקות.
ראשית ערכו בדיקת DNA כדי לזהות אם המוצרים אכן מכילים בדיוק את המרכיבים מהצומח והחי שהיצרן דיווח עליהם. מתברר שלא תמיד זה המצב, ובמוצרים מסוימים נמצא DNA המוכיח כי הם הוכנו מצמחים שנחשבים מסוכנים. תכשיר ספציפי אחד אף הכיל DNA של נמר השלג (Snow Leopard), שהוא זן נכחד – כך שהפצת מרכיבים שנלקחו ממנו נוגדת את החוק הבינלאומי.
הבדיקה השנייה הייתה בדיקת רעלנים (טוקסיקולוגיה), שבה התגלה כי בכמה מהמוצרים הוכנסו חומרים בלתי-מדווחים כגון איבופרופן (החומר הפעיל במשככי כאבים כמו אדקס או נורופן), דקסמתזון (סטרואיד שמשמש כחומר אנטי-דלקתי), אנטיהיסטמינים נוגדי אלרגיה, אנטיביוטיקה ואף רעלנים כמו סטריכנין (חומר הדברה קטלני). בבדיקה שלישית נבחנה הנוכחות של מתכות כבדות במוצרים והתגלו רמות גבוהות מהמותר של ארסן ועופרת.
המחקר מראה עד כמה תחום צמחי המרפא פרוץ וחסר רגולציה. מאחורי ההנחה שהמוצרים "טבעיים" ועל כן אינם מסוכנים קיים מחסור רב בשקיפות, והמטופלים אינם יכולים לדעת מה הם מקבלים במוצרים שרכשו.
מחיר אקולוגי
לבסוף, ביחס לשאלה אם התרופות הסיניות יעילות ואינן רעילות יש לציין שיש להן גם צד אפל שהציבור הרחב אינו מודע לו: חומרים מסוימים, כמו מיצי המרה של דובים, מושגים מהחיות באמצעות טכניקות מכאיבות. הביקוש לחומרים אקזוטיים מן החי מוביל למשל לציד בלתי חוקי של מינים כמו נמר הפרא, צב המים והקרנף, ועלול לגרום להכחדתם. בהיעדר ראיות מדעיות ליעילות התרופות הללו, יש לשאול אם המחיר האדיר שמשלמים בעלי החיים והמערכות האקולוגיות שלהם בשל הציד הלא מבוקר שלהם הוא אכן מוצדק.
אם כך, צמחי מרפא מסוימים אכן מכילים חומרים פעילים שנמצאו יעילים בטיפול במחלות, ונראה שלשוק התרופות המסורתיות יש פוטנציאל רב למציאת תרופות למחלות וגם הממסד המדעי מכיר בפוטנציאל זה. אולם השוק הזה מוצף במוצרים רבים שמיוצרים וניתנים לשימוש ללא כל פיקוח ומסובך מאוד לבחון את יעילותם. כפי שראינו קודם, יעילותו של הדיקור הסיני מעטה מאוד – אם היא קיימת בכלל מעבר לאפקט הפלצבו.
הרפואה הסינית אמנם מבוסס על בסיס כמו-מדעי, כולל ספרי לימוד ותורות שמבוססות על תצפיות וידע מצטבר, אך המחקרים מראים כי לתיאוריות האלה אין אחיזה של ממש במציאות. המדע אמנם אינו מספק עדיין הסברים לכל ההשפעות של הרפואה הסינית, ובהן השפעות פסיכולוגיות על המטופלים, אך כדי שהרפואה המסורתית תזכה לאמון נרחב של הקהילה הרפואית והמדעית עליה לעמוד באמות מידה קפדניות שפותחו במשך שנים רבות לבדיקת יעילות ובטיחות של טיפולים ותרופות. את זה היא עדיין לא עשתה.