דם טבורי: ביטוח ביולוגי או גימיק?

הורים צעירים מתמודדים בימינו עם סוגיות רבות שנובעות מההתפתחויות הטכנולוגיות ומזמינות המידע באינטרנט: האם לחסן את ילדיהם? האם אפשר לוותר על הנקה? האם לקנות מזון אורגני? ומה בנוגע למזון מהונדס גנטית?

בשנים האחרונות עלתה על סדר היום דילמה חדשה ואופנתית: האם לשמר דם טבורי לשימוש פרטי? כבר היום משתמשים בדם טבורי לטיפול בעשרות מחלות דם, כגון כשל חיסוני מולד ("ילדי בועה"), סרטן דם, וסוגים מסוימים של אנמיה. חברות מסחריות מציעות כיום, לא פעם בפרסום אגרסיבי, לשמר בתשלום מנות דם טבורי לשימוש עצמי או משפחתי. מעבר לטיפולים הקיימים, החברות מבטיחות שהדם הטבורי המוקפא ישמש בעתיד לטיפול בהפרעות כמו אוטיזם ושיתוק מוחין.

כמו נושאים רפואיים אחרים, שימור הדם הטבורי הוא נושא סבוך והתחום כולו עדיין מתפתח. בכתבה הזו נציג את הממצאים המדעיים העדכניים ונשפוך אור על המתרחש בתחום.

דם טבורי הוא דם שנאסף בלידה מחבל הטבור ומהשלייה – הרקמות שמזינות את העובר ומקשרות בינו לבין האם. הדם הטבורי עומד במוקד המחקר בשלושים השנים האחרונות מאחר שהוא עשיר בתאי גזע –תאים היכולים להתפתח למגוון רחב של תאי גוף. הדם הטבורי עשיר בעיקר בתאי גזע יוצרי דם (Hematopoietic stem cells), שמהם מתפתחים תאי הדם השונים החיוניים לטיפול במגוון מחלות דם. ברבות מהמחלות האלה מטפלים בהשתלת מח עצם המכיל תאי גזע יוצרי דם, שמסוגלים להחליף את תאי הגזע הפגומים של החולה.

כדי שהשתלת תאי גזע יוצרי דם תצליח דרושה התאמה בין השתל למושתל. אחרת גופו של המושתל עלול לדחות את השתל או שהשתל עצמו יתקוף את גופו של המושתל – כפי שקורה פעמים רבות כשמשתילים מח עצם לחולי סרטן דם.

קליטת הדם תלויה בהתאמה בין גנים הקרויים HLA, שמסמנים את ההבדלים בין תאים עצמיים של הגוף לבין תאים זרים. כל אדם נושא שישה עותקים של הגנים האלה, וכדי שההשתלה תצליח דרושה התאמה מרבית בין ששת העותקים של התורם למושתל – צירוף נדיר מבחינה סטטיסטית. בלי התאמה כזאת, תאי T של מערכת החיסון יזהו את השתל או את גוף המושתל כגורם זר ויתקפו אותו. אם שתל מתאים רק בארבעה או חמישה עותקים של HLA, קליטתו עלולה להיות בעייתית.

מעטים מול רבים
היתרון הגדול של דם טבורי על פני השתלת מח עצם נעוץ בעובדה שהוא מעורר תגובת דחייה חלשה יותר. תאי T בדם הטבורי צעירים יותר ופחות "מנוסים", ולכן הם "מתירניים" יותר מאלו של במח העצם הבוגר והמתקפה שלהם על גוף "זר" קלה יותר. כשאי אפשר למצוא תורם בעל התאמת HLA מספקת אפילו בין קרובי המשפחה של החולה, אפשר להשתיל מנה של דם טבורי, שהקליטה שלה תהיה "רכה" יותר גם כשההתאמה פחות אופטימלית.

יתרון נוסף של הדם הטבורי הוא שהוא מכיל לא רק תאי גזע יוצרי דם אלא גם תאי גזע מזנכימליים (Mesanchymal stem cells), שעתידים להתפתח לתאים שאינם ממערכת הדם, כמו תאי עצם, שומן, לב וסחוס. אולם כפי שנראה בהמשך בתחום זה עדיין רב הנסתר על הנגלה.

חיסרון משמעותי של הדם הטבורי הוא כמות התאים הקטנה שיש בו לעומת מנה של מח עצם. חוקרים מעריכים כי די במנה אחת של דם טבורי, המכילה כ-900 מיליון תאים, כדי לטפל בילדים, אך מבוגרים זקוקים כנראה לכמה מנות. נעשים כיום ניסיונות להגדיל את מספר תאי הגזע יוצרי הדם במנות דם טבורי, כך שמנה אחת תתאים גם לאדם בוגר. למשל, החברה הישראלית גמידה סל דיווחה לאחרונה על פריצת דרך במוצר שפיתחה למטרה זו, אולם הוא נמצא עדיין בשלבי פיתוח.

חיסרון נוסף של הדם הטבורי הוא שזמן הקליטה וההתאוששות מההשתלה ארוך יותר לעומת השתלת מח עצם, כך שהמושתל נשאר זמן רב יותר במצב של חסר חיסוני וחשוף לזיהומים.

היסטוריה קצרה
"השתלות דם טבורי הן כחמישה עד עשרה אחוזים מכלל השתלות תאי הגזע בעולם. בישראל מתבצעות 15-10 השתלות כאלה בשנה", אומר פרופ' יצחק יניב, ראש המערך ההמטולוגי-אונקולוגי במרכז שניידר לרפואת ילדים. "כאשר חולה זקוק להשתלה במסגרת הטיפול במחלת דם, דם טבורי הוא העדיפות השלישית, בגלל ההתאוששות האטית יותר והניסיון הרב יותר בהשתלות מח עצם.

"קודם כל אנחנו מחפשים תרומה מאח, משום שיש סיכוי של 25 אחוז להתאמת HLA מלאה בין אחים. אם אין התאמה או אין אחים אנו מחפשים תורם זר במאגר מח עצם או בתרומות דם רגילות (דם היקפי), ובמקביל אנחנו מחפשים תרומה מדם טבורי. בכל הנוגע למחלות דם, הדם הטבורי יעיל בעיקר בגלל זמינותו הגבוהה במאגרים ציבוריים. לפעמים אין די זמן למצוא תורם מח עצם מתאים, ומאחר שבדם טבורי נחוצה התאמה פחות מדויקת, הוא עדיף".

את הרעיון של שימוש בדם טבורי לטיפול במחלות הגה פרופ' האל ברוקסמאייר (Broxmeyer), עוד בתחילת שנות ה-80. השתלת הדם הטבורי הראשונה נעשתה בצרפת ב-1988, בילד אמריקאי שחלה באנמיה ע"ש פאנקוני. אמו ילדה בדיוק אז בת עם התאמת HLA מלאה לילד החולה, והאחות הצעירה לא היתה נשאית של המחלה. בשל הדחיפות של ההשתלה וחוסר היכולת לאסוף מח עצם מתינוקת שזה עתה נולדה, ברוקסמאייר לקח את הדם הטבורי של התינוקת וטס לפריז עם הילד החולה ועם מנת הדם הטבורי הקפואה. הוא אף נדרש לקנות כרטיס טיסה במחיר מלא לצידנית שבה נשא את הדגימה.

בצרפת עשתה את ההשתלה פרופ' איליאן גלוקמן (Gluckman). הניסוי הראשון מסוגו עלה יפה והילד המושתל חי עד היום כאדם בריא לכל דבר. מאז ועד היום בוצעו כשלושים אלף השתלות ברחבי העולם, רובן המכריע מתורמים זרים ולא מבני משפחה. בשלושת העשורים האחרונים תוצאות השימוש בדם טבורי השתפרו מאוד הודות לבחירה טובה יותר של חולים ומנות דם טבורי, ושיעור החולים ששורדים את ההשתלות נמצא במגמת עלייה מתמדת.

בינתיים בישראל
את השתלת הדם הטבורי הראשונה בישראל עשה פרופ' ארנון נגלר מבית החולים שיבא ב-1994. השתלה ראשונה של דם טבורי מבנק פרטי נעשתה לראשונה רק ב-2011. בישראל פועלים שני בנקים ציבוריים של דם טבורי, האחד בניהול מגן דוד אדום והשני של ארגון בדמייך חיי. כמו כן יש שלושה בנקים פרטיים: קריוסייב, תא לחיים ובנק טבורית של בית החולים שיבא, ששומר מנות גם לשימוש ציבורי. בנק פרטי נוסף, של חברת ביוקרד, נסגר בהוראת משרד הבריאות ב-2013 משום שלא עמד בתקנות. ההורים ששילמו לבנק הדם הזה את מיטב כספם עבור שימור הדם הטבורי של צאצאיהם, מחפשים עדיין את המנות.

פרטי או ציבורי
השאלה אם לשמר דם טבורי בבנק פרטי סבוכה ורבת רבדים. אחת הסיבות העיקריות לשמר דם טבורי פרטי היא הסיכוי לבצע באמצעותו השתלה עצמית (אוטולוגית). אולם רוב מחלות הדם, כולל סרטני דם שמתפרצים בגיל הרך, נובעות מפגם גנטי, כך שגם התאים בדם הטבורי נושאים את הפגם והשתלתם לא תועיל לחולה.

על פי הידע המדעי והרפואי העדכני, הסיכוי להשתמש בדם טבורי להשתלה עצמית נמוך מאוד כנראה. ועדה של החברה האמריקאית להשתלות דם ומח עצם העריכה ב-2008 כי הסיכוי להשתלה כזו הוא בין 1:2500 ל-1:200,000 בלבד. היא המליצה לעודד שימור דם טבורי לצורך משפחתי רק אם אחד מבני המשפחה חולה במחלת דם רלוונטית. עם זאת, לפי אומדנים אחרים הסיכוי גבוה במידה ניכרת. מאמר תגובה לעמדות החברה האמריקאית העריך שהסיכוי עומד על 1:400 אצל חולים בוגרים. קיימים אף דיווחים ספורים בספרות על שימושים אוטולוגיים בדם טבורי בסרטן דם.

בהשתלה שאינה עצמית יש כאמור סיכוי של 25 אחוז להתאמה בין אחים. לכן הורים צעירים צריכים לשאול עצמם אם הם רוצים להשקיע בביטוח מיוחד רק למחלות דם גנטיות, שסיכויי ההצלחה שלו הם כ-25 אחוז בלבד.

"לוקמיה בילדים מתפתחת כבר ברחם, ותאי הדם הטבורי יישאו גם הם את הלוקמיה", מסביר פרופ' יניב. "קורה לי לא מעט שההורים של ילד חולה בלוקמיה שמחים ששימרו את הדם הטבורי שלו, ואני נאלץ להסביר להם שאי אפשר להשתמש בו. המצב היחיד שבו אני ממליץ על השתלה לשימוש משפחתי היא במקרה של ילד חולה שאמו בהיריון. במקרה כזה נרצה להקפיא את דם חבל הטבור של האח כדי לראות אם הוא מתאים להשתלה. אם כן, נשמר את הדם הטבורי לשנתיים בלבד. אחרי הזמן הזה כבר נעדיף לקבל מהאח תרומת מח עצם, בזכות ההתאוששות המהירה יותר ממנה. את השימור קצר המועד הזה הכנסנו השנה לסל הבריאות".

תומכי השימור הפרטי טוענים כי למרות הסיכוי הנמוך להשתלה עצמית, שכיחות תאי הגזע שאינם יוצרי דם מקנה לדם הטבורי פוטנציאל טיפולי עצום שעדיין אינו מנוצל, למשל לטיפול במחלות כמו שיתוק מוחין, סוכרת, אוטיזם ופרקינסון. לדבריהם, מנת דם טבורי אישי מוכנה לשימוש תקנה בעתיד יתרון בריאותי ניכר למי שהכין לעצמו ביטוח כזה.

אף שהדבר אפשרי בהחלט, ברור שלבנקים הפרטיים שמעלים את הנימוקים האלה במסעות שיווק אגרסיביים יש עניין ברור בקידום הנושא. למרות ניסויים מעודדים בתחומים האלה, ולמרות מקרים שבהם השתלה עצמית של דם טבורי שיפרה את מצבם של חולים – למשל בשיתוק מוחין (כאן, כאן וכאן), ההצלחות האלה עדיין מעטות מאוד והטיפולים נמצאים בראשית דרכם. הרי לא נראה סרטון יוטיוב על חולים שמצבם לא השתפר, או אפילו הורע בעקבות השתלה.

הטיפולים עדיין בראשית דרכם, וגם הידע בעניין. בנק דם טבורי | צילום אילוסטרציה: Science Photo Library

אקט שיווקי
"אף אחד היום לא יכול לדעת אם יהיה ומה יהיה השימוש בתאי גזע מדם טבורי לטיפול בהפרעות שאינן מחלות דם, כמו אוטיזם", אומר פרופ' צבי לפידות מהמחלקה לאימונולוגיה במכון ויצמן למדע, מומחה לתאי גזע יוצרי דם. "לתאי גזע יוצרי דם יש תכונה מופלאה – ברגע שהם מוזרקים לדם הם יודעים לחזור אל הנישות שלהם במח העצם ולהתמיין לתאי הדם השונים. תאי גזע אחרים אינם יודעים לעשות את זה ומכאן הקושי הגדול לעבוד איתם ולקבל תוצאות טובות".

פרופ' לפידות מדגיש כי למרות התקדמות המחקר בתאי גזע, יש עוד דרך ארוכה לשימוש קליני בהם. "תאי גזע עובריים הומניים, שמסוגלים להתמיין לכל תא בגוף, התגלו לפני קרוב לעשרים שנה, והטכנולוגיה להפוך תאי גוף בוגרים לתאי גזע קיימת עשר שנים, אך ההתפתחויות האלה לא הצילו עד כה אפילו אדם אחד. ייתכן שבעתיד זה יתאפשר, אך לא בזמן הקרוב. לכן לא בטוח שמי שישמר היום דם טבורי לשימוש עצמי נוסף על מחלות דם יוכל ליהנות ממנו. ייתכן שהטכנולוגיה לכך תתפתח רק בעוד כמה עשורים, אם בכלל. הטענה שבעתיד יהיה אפשר לרפא אוטיזם למשל בדם טבורי אינה אלא אקט שיווקי ומסחרי"

נכון להיום הקונצנזוס בממסד המדעי-רפואי קובע שיש לעודד את שימור הדם הטבורי בבנקים הציבוריים, ולא בפרטיים, בנימוק שהסבירות לשימוש משפחתי או אישי בדם כזה נמוכה מאוד. בעמדה הזו תומכים בין השאר גופים כמו החברה האמריקאית להשתלות דם ומח עצם, שהעריכה כי הסיכוי לשימוש במנת דם טבורי שנשמרת בבנק ציבורי גדול פי מאה לעומת מנה שנשמרת בבנק פרטי, וכן האגודה האמריקאית לרפואת ילדים, ארגון הגניקולוגים האמריקאים והאגודה העולמית למח עצם. יש הבדל ניכר בין הבנקים הפרטיים, שמציגים את שימור הדם הטבורי כ"ביטוח ביולוגי", לבין תפיסת הממסד המדעי-רפואי הרואה בדם הטבורי "השקעה לטווח ארוך" שאולי תצדיק את עצמה ואולי לא.

בקרת איכות
סוגייה נוספת היא "אורך החיים" של מנת הדם הטבורי ואיכות שימורה. מחקרים הוכיחו כי תאי גזע ממנת דם טבורי בת יותר מעשרים שנה עדיין מסוגלים ליצור תאי דם ותאים אחרים. אולם הבנקים קיימים רק קצת יותר משני עשורים ואיש אינו יודע מה תהיה איכות המנה לאחר תקופה ארוכה יותר. הדבר תלוי גם באיכות המנה בזמן לקיחתה.

התקן הבינלאומי דורש שכל מנת דם טבורי תכיל לפחות 900 מיליון תאים בעלי גרעין, כלומר לא כולל כדוריות דם אדומות. אולם לפי אחת ההערכות, כ-90 אחוז ממנות הדם הטבורי בבנקים ציבוריים ברחבי העולם אינן עומדות בקריטריונים האלה, והן נתרמות למדע. להלכה גם הבנקים הפרטיים מחויבים לתקן הבינלאומי, אך במחקר נמצא כי כמות התאים במנות הדם הטבורי השמורות בבנקים הפרטיים בארה"ב קטנה בהרבה לעומת הבנקים הציבוריים.

לפי הנוהל הישראלי הבנקים הפרטיים אינם מחויבים בשום מנת סף. "אנו יודעים בוודאות על מנות ששומרו בבנקים פרטיים ולא הכילו את כמות הסף הדרושה להשתלה", אומר פרופ' יניב.

רוב מנות הדם הטבורי שאינן עוברות את תנאי הסף לשימור בבנקים הציבוריים נתרמות למדע. לעומת זאת, תרומות שנשמרות בבנקים הפרטיים שייכות למשפחות התורמים ואין אפשרות לתרום אותן למדע בלי הסכמת המשפחה, גם אם אינן ראויות לשימוש לצורך השתלה. אם כל תורמי הדם הטבורי היו משמרים אותו בבנקים פרטיים, המחקר בתחום היה נעצר לחלוטין, אף על פי שהשימוש העתידי בדם הטבורי תלוי במחקר הזה.

עניין ציבורי
היבט חשוב נוסף הוא האחריות הציבורית של השימור. אדם שמשמר את הדם הטבורי של ילדיו לשימוש אישי דומה לאדם שמעוניין לתרום את איבריו אחרי מותו רק לבני משפחתו, ולא לציבור כולו. יש לכך השלכות רבות, למשל זמינות דם טבורי למיעוטים אתניים. רוב תרומות מח העצם בעולם המערבי באות מתורמים לבנים, ועל כן לבני מיעוטים אתניים קשה יותר למצוא תרומות מח עצם. האפשרות להסתפק בהתאמה גנטית חלקית בתרומת דם טבורי מגדילה את הסיכוי של מיעוטים לקבל תרומות.

הדבר נכון שבעתיים במדינה שאוכלוסייתה קטנה ומגוונת כמו ישראל. ארגון תורמי מח העצם העולמי דיווח בשנת 2009 כי 42 אחוז מתרומות הדם הטבורי בבנקים ציבוריים בישראל היו ייחודיות במאגר העולמי – עדות לרבגוניות העדתית והאתנית בישראל. זו אחת הסיבות לעודד שימור דם טבורי בבנק הציבורי, שמבטיח זמינות של תרומות לציבור כולו, ובכלל זה למיעוטים.

"המדינה צריכה להשקיע בייצוג ובהשתתפות של מיעוטים אתניים – המגזר הערבי, הבדואי, הבוכרי, התימני והאתיופי – גם בבנק הדם הטבורי וגם בבנק מח העצם", אומר פרופ' יניב. "לכל המיעוטים האלה קשה מאוד למצוא תורמים ואין טעם להמשיך לאסוף תרומות של אשכנזים שמיוצגים היטב במאגרים. באוכלוסייה הערבית, למשל, יש התנגדות עזה לתרומה למאגרים ודרושה כאן עבודת הסברה".

צורך מהותי
מהכתוב לעיל מצטיירת אולי תמונה שלילית של הבנקים הפרטיים, כמי שלכאורה מטעים את הציבור ומוכרים ואשליות, כפי שהתבטא מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר ד"ר רוני גמזו. האמת כמובן מורכבת יותר, והבנקים האלו ממלאים צורך ממשי של הציבור. היקף השימור של דם טבורי בבנקים הציבוריים בישראל מגיע לכמה מאות מנות בשנה. בשנת 2011 היו בבנקים האלה כ-8,000 מנות דם טבורי, ואם לוקחים בחשבון שבמקרים רבים דרושות שתי מנות דם להשתלה, מעט מאוד חולים יכלו ליהנות מהתרומה.

במשך שנים מומנו הבנקים הציבוריים מתרומות. רק ב-2007 חוקק חוק דם טבורי, ביוזמתו של ח"כ משה כחלון, ורק ב-2010 החל יישום החוק בעקבות שדולה שהקים ח"כ זאב בילסקי. פעילות הבנקים הציבוריים תוקצבה בשלושה מיליוני שקלים בשנה.

כאמור, בישראל קיים צורך מהותי בתרומות מגוונות של דם טבורי, בשל ריבוי המיעוטים האתניים שאינם מיוצגים במאגרים ומתקשים לקבל תרומות. לוואקום הזה נכנסות החברות הפרטיות, ועמן ההורים החוששים שהמדינה לא תדאג לילדיהם בשעת הצורך. זהו אפיק מציל חיים שראוי כי המדינה תשקיע בו יותר, במקום לגלגל את האחריות על ההורים עצמם.