הפלישה הגדולה למוח

ניתוחי מוח אינם המצאה חדשה. חפירות ארכיאולוגיות מצאו עדות לניתוח כזה כבר בסביבות שנת 6500 לפני הספירה. אולם קיים ספק רב אם הרופא השבטי שקיים את טקס חירור הגולגולת, כנראה כדי "לשחרר שדים" מהמטופל, ידע עד כמה היה קרוב היה לטיפול אמיתי במחלות נפש.

 

הרפואה התקדמה מאז במידה ניכרת ומחלות נפש אינן מסווגות עוד כדיבוק. ובכל זאת, גם כעת טיפולים פולשניים נמצאים בארגז הכלים של הפסיכיאטרים. ניתוח מוח הוא צעד קיצוני לטיפול בהפרעות נפש, שנעשה בדרך כלל כמוצא אחרון בלבד לאחר שכל שאר הטיפולים לא צלחו, ורק אם ההפרעה גורמת לחולה סבל ממשי. אחרי הכול, מדובר בפעולה לא פשוטה, שעלולה לגרום נזק משני משמעותי לפעילות התודעתית התקינה.

הגישה הטיפולית המודרנית באמצעות ניתוחי מוח נולדה בשלהי המאה ה-19, בניצוחו של הפסיכיאטר השוויצרי גוטליב בורקהרדט (Burckhardt), שהיה בין הראשונים שהניח כי שורש מחלות הנפש הוא גשמי ומקורן נמצא במוח. מאחורי גישתו עמדה ההבנה שאפשר לטפל בצורות קשות של הפרעות נפש על ידי שינוי דפוס הפעילות של המוח.

 

בורקהרדט האמין שפגיעה בקישורים של אזורי המוח האחראים על תפיסה רגשית, ביניהם האונה המצחית, תאפשר להרגיע את החולים ולייצב את אישיותם בלי להרוס תוך כדי כך את תבונתם ואת הפעילות המוטורית שלהם. ואכן חלק מהחולים ששרדו את הניתוחים הניסיוניים שלו נהיו "שקטים יותר" וההתקפים הפסיכוטיים שלהם נעלמו. אולם בהיעדר ידע וכלים מתאימים לניתוח מוח עדין, ההליך גרם לתופעות לוואי רבות במיוחד ולשיעור הישרדות נמוך של המטופלים. בשל כך, שיטת הטיפול המהפכנית לא קנתה את אמון הציבור בתקופה ההיא.

 

קצת יותר מחמישים שנה מאוחר יותר, באמצע המאה ה-20, החליט הנוירולוג הפורטוגלי אנטוניו אגש מוניז (Moniz) להמשיך את גישתו הטיפולית של בורקהרדט ולפתח שיטות ניתוח מדויקות יותר. בניסיונותיו הראשונים החליף מוניז את חיתוך רקמות המוח הגס בהזרקה נקודתית של תמיסות אלכוהול לאזורים באונת המוח המצחית. אף שהניתוחים הללו היו לכאורה פולשניים פחות מקודמיהם וכללו מגע מזערי בלבד בין כלי הניתוח לרקמות המוח, השיטה לא הייתה מדויקת מספיק שכן לא היה אפשר לשלוט במדויק בהתפשטות החומר המוזרק. כתוצאה מכך נגרם נזק לא מתוכנן לרקמות משניות, ואיתו תופעות לוואי קשות ביותר.

 

פריצת הדרך הגיעה כאשר מוניז רתם לניסיונותיו את הלויקוטום – צינור דק שהוחדר למוח דרך חור בגולגולת, וכשלחצו על בוכנה התרחב לכלי חיתוך יעיל. כך היה מוניז יכול למזער את גודל חור הקידוח בגולגולת ולמקד את אזור החיתוך לנקודות רצויות באונה הקדמית של המוח, עם נזק מזערי בלבד לרקמות משניות. עם סיום הניסוי הקליני הראשון פרסם מוניז קובץ דוחות שתיאר מעל ל-30 אחוזי הצלחה בהורדת התופעות הפסיכוטיות אצל חולים במגוון הפרעות פסיכיאטריות קשות.

הטיפול הניסיוני ספג ביקורת נוקבת בעולם הרפואה, ורבים מעמיתיו של מוניז ביקרו את עבודתו וטענו כי חלק ניכר מההשפעה הטיפולית הייתה תוצאה של הטראומה המוחית עצמה. עם זאת, פרסום התוצאות פתח שער לניסויים קליניים שנערכו במדינות נוספות, ובשנת 1949 מוניז אף זכה בפרס נובל לרפואה על "גילוי הערך הרפואי של שיטת הלויקוטומיה במחלות נפש מסוימות".

 

 

רעיונותיו של מוניז עשו את דרכם כבר ב-1945 לארצות הברית, שם הנוירופסיכיאטר וולטר פרימן (Freeman)  חיפש דרך יצירתית לפשט את השיטה כדי שיוכלו ליישם אותה גם בבתי חולים פסיכיאטריים שאינם מותאמים לניתוחי מוח מורכבים. בחיפושיו הוא מצא את פרסומיו של הפסיכיאטר האיטלקי אמארו פיאמברטי (Fiamberti), שכמו מוניז ניסה להזריק תמיסות של אלכוהול למוח, אך עשה זאת בלי לקדוח בגולגולת. במקום זאת הוא חדר למוח דרך ארובת העין. פרימן אימץ את הרעיון, והתאים אותו לניתוחיו. 

המכשיר שפיתח פרימן נראה כמו דקר קטן שחודר למוח בדפיקה קלה של פטיש ותו לא. לאחר שהחולה הורדם היה המטפל שובר באמצעות הדקר את מחיצת הגולגולת הדקה שמאחורי גלגל העין וחותך בתנועות סיבוביות את הסיבים המקשרים של האונה הקדמית, בדומה ללויקוטום. התהליך כולו, שבוצע דרך שתי ארובות העיניים משני צדי המוח, ארך פחות מעשר דקות. השיטה, שנקראה "לובוטומיה", זכתה לפופולריות רבה במוסדות הטיפוליים, ובשנים הבאות עברו עשרות אלפי חולים עברו את הטיפול בארצות הברית לבדה. 

במקרים רבים, ניתוחים מוגבלים ומדויקים אכן הניבו תוצאות רצויות וחיוביות בהרגעת הסימפטומים הפסיכוטיים של חולים "חסרי שקט" – השם הכולל שניתן למגוון הפרעות שלא ידעו אז לאבחן בדיוק מספק, כגון סכיזופרניה פרנואידית, הפרעה דו-קוטבית ועוד. עם זאת, היחס הציבורי לניתוחים פסיכיאטריים נותר שלילי. שיעורי ההצלחה של הטיפול לא היו גבוהים מספיק ובמחלק מהמקרים הטיפול גרם לתופעות לוואי קשות של דלקות וכאבים. אך חמור מכך, רבים מהחולים שלכאורה החלימו מהתופעות הפסיכוטיות הקשות שמהן סבלו שילמו על כך מחיר בלתי נסבל – הם נותרו קהים רגשית ועם פגיעות קשות באישיות.

 

בשל התוצאות האלה, לצד העובדה שחלק מהמטופלים לא היו כשירים נפשית לתת את הסכמתם, הלובוטומיה הצטיירה בציבור כסוג מסוכן של עונש. הדים לפחד הזה אפשר למצוא למשל בסרטו הנודע של מילוש פורמן "קן הקוקייה" (1975), המבוסס על ספרו של קן קיזי באותו שם. בעקבות הלחץ הציבורי, עד שנות ה-70 אסרו מרבית מדינות העולם על הפרקטיקה השנויה במחלוקת הזאת.

התקדמות המחקר במחלות נפש הביאה להבנה טובה יותר של פעילות מערכת העצבים המרכזית, ועמה השתפרה משמעותית יכולת האבחנה והסיווג של הפרעות. לקראת המחצית השנייה של המאה ה-20 חל שינוי בגישה הטיפולית, כשתרופות פסיכיאטריות שמשפיעות על פעילות המוח החליפו את הניתוחים הפולשניים. התוצאה הייתה ששיטות טיפול אחרות נדחקו הצדה. כיום, אף על פי שהדיוק של ניתוחים עלה באופן ניכר, מספר המקומות בעולם שבהם עדיין עורכים ניתוחי "אל-חזור" ברקמות מוח קטן ביותר, וגם בהם מדובר רק במוצא האחרון, אחרי שכל שאר הטיפולים כשלו.

 

בד בבד החלה הרפואה המודרנית לזהות יותר אזורים בעלי פעילות ספציפית במוח, ולקשר בין השינויים בתפקודם לבין מחלות. כבר בשנות ה-30 החלו להשתמש בשוקים חשמליים שניתנים מחוץ לגולגולת, כשיטה לא פולשנית שמאפשרת לנטרל תסמינים מסוימים של מחלות נפש, ובמיוחד דיכאון. עם זאת, אופיו של הטיפול היה אלים וכלל תופעות לוואי מרובות ובלתי רצויות.

 

 

לקראת שנות ה-80 נוסה לראשונה טיפול חדשני בחולי פרקינסון, שנעשה על ידי גירוי חשמלי מקומי באמצעות השתלת אלקטרודות ישירות למוח. אף שמחלת הפרקינסון מתבטאת בעיקר בקשיי תנועה, ובבסיסה אינה מוכרת כהפרעת נפש, הרופאים המטפלים שמו לב במהלך הניסויים הקליניים לשינויים קיצוניים במצב הרוח שהזכירו תסמינים פסיכיאטריים. הקישור בין שתי השיטות וההבנה כי שוקים חשמליים יכולים לשנות את דפוסי הפעילות של המוח, הביאו את החוקרים להסיק כי שינוי במיקום האלקטרודות ובאופי הזרם החשמלי יאפשר לרתום את השיטה לטיפול מדויק יותר במחלות נפש, עם פחות תופעות לוואי.

 

כיום, מעבר לשימוש במחלות הפרקינסון והאפילפסיה, טיפול גירוי מוחי פולשני מציע את אחד הפתרונות האחרונים עבור חולים שסובלים מדיכאון ומהפרעות טורדניות, מאחר שהטיפולים התרופתיים לא תמיד מצליחים. בטיפולים האלה משתילים אלקטרודות באופן מדויק ברקמות המוח שבהן זיהו פעילות עודפת, שהרופא מעוניין להשתיק, ומכשיר דמוי קוצב לב מספק מתח חשמלי קבוע שמנטרל את היכולת של תאי העצב באזור לשחרר אותות נוספים. 

 

היתרון המשמעותי של השיטה על פני ניתוחי מוח קלאסיים הוא ביכולת לווסת את עוצמת הטיפול לפי תגובת המטופל, ומה שחשוב לא פחות – לחדול מהטיפול ולהחזיר את המצב לקדמותו אם התוצאות אינן משביעות רצון.

 

המגמה הכללית של הרפואה המודרנית נוטה להפחית בטיפולים פולשניים, וקיים כבר היום מחקר נרחב המבוסס על שדות מגנטיים, שמנסים לבצע פעילות דומה לגירוי באמצעות אלקטרודות, אבל ללא צורך בניתוח. סביר להניח שבעתיד, עם התפתחות השיטות הרפואיות, הצורך לבצע פעולות פולשניות גסות יקטן עוד יותר.