הברכה והקללה של הגלולה

גלולות למניעת היריון הן בין ההמצאות החשובות של המאה ה-20, והיו גורם משמעותי בתהליך שחרור האישה. בזכותן יכולות נשים כבר עשרות שנים להמשיך בלימודים ובבניית הקריירה בשילוב עם חיי מין פעילים, בלי חשש להיכנס להיריון בלתי רצוי.

הגלולות אושרו לשימוש לראשונה בארצות הברית בשנת 1960, וכיום משתמשות בהם יותר ממאה מיליון נשים בכל רחבי העולם. הן אף נמצאות ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי, שכוללת את התרופות היעילות והבטוחות לשימוש שנמצאות במערכות בריאות מתקדמות.

מנגנון הפעולה

הגלולות פותחו כדי למנוע ביוץ באמצעות דיכוי הפרשת ההורמונים LH ו-FSH הפועלים על איברי מערכת הרבייה הנקבית. הגלולה המשולבת, שהיא הגרסה הנפוצה ביותר של אמצעי המניעה הזה, מכילה את הורמון המין הנקבי אֶסטרוגן, לצד פְּרוֹגֶסְטִין – נגזרת סינתטית של ההורמון פרוגסטרון שלא נספג היטב בגוף.

האסטרוגן והפרוגסטין מפחיתים את הפרשת הורמוני הביוץ, וכך מדכאים את התפתחות הזקיקים בשחלה, ומונעים עלייה ברמות הורמון המין אֶסטרָדִיוֹל. כתוצאה מכך נמנע תהליך הביוץ, שבמהלכו בוקעת ביצית בשלה מאחד הזקיקים, נודדת לכיוון הרחם והופכת זמינה להפריה.

גלולות של יצרנים שונים נבדלות זו מזו בנגזרות הפרוגסטרון שהן מכילות ובריכוזי הנגזרות האלה והאסטרוגן, ולכן עשויים להיות הבדלים קלים בהשפעתן ובתופעות הלוואי שלהן.

לצד הגלולות המשולבות יש גם גלולות שמכילות פרוגסטין בלבד ופועלות במנגנון שונה מעט התלוי בריכוז הפרוגסטין. יעילותן במניעת הביוץ נמוכה יותר מהגלולות המשולבות, אך הן גורמות לשינויים ברירית צוואר הרחם, וכך מקשות גם על תאי הזרע להגיע לביצית ופוגעות בחיוניותם.

יעילות

יעילות הגלולות מותנית בשימוש הנכון בהן, המשתנה מסוג לסוג. את הגלולות המשולבות יש ליטול כל יום בשעה קבועה, אם כי איחור של עד 12 שעות לא אמור לפגוע ביעילות.

קיימים שני סוגים של חפיסות: בראשון יש 21 גלולות בלבד, כך שהאישה נוטלת גלולות במשך שלושה שבועות ומפסיקה ליטול אותם למשך שבוע. בסוג השני כל חפיסה מכילה 28 גלולות, ש-21 מהן מכילות הורמונים ושבע האחרונות הן פלצבו. מטרתן של הגלולות האחרונות היא לקבע את ההרגל ולמנוע מצב שבו נשים ישכחו להתחיל חפיסת גלולות חדשה לאחר ההפסקה. בשנים האחרונות פותחו גלולות מסוג נוסף, שבהן 24 הגלולות הראשונות מכילות חומר פעיל, וארבע הנותרות הן פלצבו.

אם אישה שוכחת לבלוע את גלולות הפלצבו, יעילות אמצעי המניעה לא נפגעת. לעומת זאת, חשוב לקחת בחשבון ששלשול או הקאה עלולים לפגוע בספיגת הגלולה, ולכן לפגום בהגנה מפני היריון בלתי רצוי.

בגלולות המכילות פרוגסטין בלבד (כלומר ללא אסטרוגן) המנגנון קצת שונה – אין כל הפסקה בנטילת הגלולות והיעילות שלהן נפגעת כבר אם האישה מאחרת שלוש שעות בלבד בבליעת הכדור.

נהוג אם כך למדוד את יעילות הגלולות בשני אופנים שונים: שימוש מושלם מתאר מצב שבו כל הגלולות נבלעו במועד, ושימוש טיפוסי הוא המצב הנפוץ יותר שלוקח בחשבון טעויות בהוראות השימוש, טעויות של המשתמשות או התעלמות מודעת מהוראות השימוש. בשימוש מושלם, הסיכוי להיכנס להיריון הוא 0.3 אחוז ואילו בשימוש טיפוסי הוא עולה לתשעה אחוזים. בהשוואה לאמצעי מניעה אחרים מדובר בשיעורים נמוכים במיוחד, כאשר אמצעי המניעה היחידים שיעילותם גבוהה יותר הם חסימת צינור הזרע (0.1 אחוז) או שתל הורמונלי תת-עורי שאינו משווק בישראל (0.05 אחוז).

תופעות לוואי וסכנות

לגלולה יש תופעות לוואי לא מעטות. הנפוצה ביותר מביניהן היא דימום לא סדיר, ותופעות לוואי נוספות הן עלייה במשקל, ירידה בדחף המיני, מצבי רוח, כאבי ראש וזיהום פטרייתי בנרתיק.

מנגד, מחקרים מראים שהגלולות עשויות לסייע בשלל מצבים בריאותיים אחרים: הן יכולות להקטין את הסכנה ללקות בדלקת באגן הפוגעת ברחם, בחצוצרות ובשחלות, להפחית פצעונים (אקנה), להקל על תסמינים של תסמונת השחלה הפוליציסטית ועוד.

מחקר מקיף מ-2010 מצא ששימוש בגלולות לא הגדיל את הסיכוי הכללי לחלות בסרטן, אך דיווח על עליה בסכנה ללקות בסרטן השד, שנעלמה כעבור 10-5 שנים מהפסקת השימוש בגלולות. מחקרים נוספים אישרו שיש עלייה קטנה מאוד בסכנה לסרטן השד. כמו כן, אצל נשים שנדבקו בנגיף הפפילומה נטילת גלולות מגדילה את הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

לעומת זאת, השימוש בגלולות עשוי להקטין את הסכנה לחלות בסוגי סרטן אחרים, ביניהם סרטן השחלות, סרטן המעי הגס וסרטן הרחם. בנוסף נמצא כי הסכנה ללקות בסרטן פחתה ככל שהשימוש בגלולות היה ממושך יותר, ונותרה נמוכה עד עשרים שנה לאחר הפסקת השימוש.

מחקרים מצאו כי גלולות המכילות מינונים גבוהים של אסטרוגן (מעל 50 מיקרוגרם) מגדילות פי עד 2.7 את הסיכוי ללקות בשבץ או באוטם שריר הלב, אך מינונים נמוכים (30 מיקרוגרם ומטה) נחשבים לבטוחים יחסית, כאשר הסיכון האבסולוטי ללקות בשבץ הוא כ-5 נשים מתוך 100,000 – כלומר מדובר במאורע מאוד נדיר מלכתחילה. הסיכון המוגדל מקושר גם לנטילת גלולות למשך פרקי זמן ארוכים, עישון, לחץ דם גבוה, וגיל מבוגר (מעל 35).

קרישי דם הם תופעה נוספת שקשורה לגלולות. קרישיות היא תכונה של הדם שמסוגל לעבור ממצב נוזלי למצב צמיגי, כפי שקורה כשפצע מדמם מגליד. קרישיות יתר נוצרת בעקבות פגיעה במנגנון קרישת הדם, שגורמת לו להיקרש מהר מדי, או יתר על המידה. המצב זה מושפע מגורמים גנטיים וסביבתיים, כמו עישון, משקל עודף (BMI גבוה מ-30) וגיל מבוגר (מעל 35).

הגלולה למניעת היריון מגדילה מאוד את הנטייה לקרישת יתר, ולכן ליצירת קרישי דם בוורידים. קרישים כאלה עלולים לגרום למחלות, נכות ואפילו לסכן את החיים אם הם מגיעים למוח או לריאות (תסחיף).

הסכנה הגדולה של הגלולה. קריש דם בלב. צילום צבוע במיקרוסקופ אלקטרונים סורק (SEM) | מקור:  LENNART NILSSON / BOEHRINGER INGELHEIM / TT / Science Photo Library

גלולות הדור הרביעי

אפשר לחלק את הגלולות השונות לדורות בהתאם להרכבן ולמועד צאתן לשוק. ההבדלים מתבטאים בסוג הנגזרת של הורמון הפרוגסטרון (פרוגסטין) ובמינון האסטרוגן, ששונו במטרה להקטין את שכיחותן של תופעות הלוואי הבלתי רצויות (כמו קרישת יתר) ולחזק את תופעות הלוואי הרצויות.

במחקר שפורסם אשתקד נסקרו מחקרים קודמים (מטא-אנליזה) שבדקו את שכיחות קרישי הדם אצל נשים שנטלו גלולות מהדור הרביעי, המכילות אסטרוגן ואת הפרוגסטין דרוספירנון. מסיכום התוצאות של עשרות מחקרים בנושא מצאו החוקרים שהשכיחות של קריש דם אצל נשים שלא נוטלות גלולות היא 4 מ-10,000. אצל נשים שנטלו גלולות מהדור הרביעי הסיכוי עלה עד פי 2.5, כך שעד 10 נשים מ-10,000 עלולות ללקות בקריש דם בכל שנה.

לשם השוואה, אצל נשים בהיריון ולאחר לידה, הסיכון לקריש דם הוא 30-20 נשים מתוך 10,000. למעשה, בימים הראשונים לאחר הלידה הסכנה גדולה פי מאה. בנוסף, לאחר השנה הראשונה של שימוש בגלולות הסיכון לקריש דם פוחת במידה ניכרת.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) פרסם בשנת 2011 אזהרה מפני שימוש בגלולות למניעת היריון מהדור הרביעי המכילות דרוספירנון (הגלולות הנמכרות בארץ בשמות "יאז" ו"יסמין"). המקור לדאגה היה מחקרים שמצאו כי בהשוואה לגלולות אחרות הסיכון לקריש דם גדול פי 3-2. המחקרים בנושא לא היו עקביים, כך שחלקם מצאו שהסיכוי לפתח קריש דם אינו  שונה משמעותית בין סוגי הגלולות השונים. חודשים מספר לאחר מכן פרסם המינהל הודעה שבה הומלץ לכל אישה להתייעץ עם רופאיה ולשקול את גורמי הסיכון הספציפיים שלה לפתח קריש דם.

סוכנות התרופות האירופית (EMA) פרסמה ב-2013 הודעה בנוגע לגלולות, שבה נכתב כי למרות העלייה בסכנה לקריש דם, היתרונות של גלולות למניעת היריון, ובפרט גלולות מהדור הרביעי, עולים על חסרונותיהן, ולא הומלץ להימנע מנטילתן. בהודעה הופיעה השוואה בין הסיכויים לקריש דם בנטילת הגלולות השונות והודגש כי מי שנוטלת גלולות באופן קבוע ללא בעיות יכולה להמשיך להשתמש בהן כרגיל.

חשיבותה הנוספת של הודעת הסוכנות טמונה בהגדלת המודעות של משתמשות חדשות לסיכוני קרישת היתר הכרוכים בנטילת גלולות. כמו כן היא נועדה לפנות לציבור הרופאים כדי שיקפידו לברר את ההיסטוריה הרפואית של כל מטופלת ויעניקו לה מענה בהתאם לרקעה האישי, בהינתן המידע החדש על השפעותיהן של הגלולות מהדורות השונים.

היחס של רופאים בארץ כלפי סיכוני הקרישה בעקבות גלולות אינו אחיד. דבר אחד שעליו כולם מסכימים הוא שחשוב לערוך לאישה תשאול רפואי מעמיק ולהפנות אותה לבדיקות גנטיות לקרישה אם יש לה היסטוריה רפואית רלוונטית. הבדיקה עצמה איננה בסל הבריאות, וכדי לעבור אותה ללא תשלום יש לקבל הפניה מהמטולוג, ולא רק מרופאת נשים. יש רופאים שמציעים להנמיך את הרף לקבלת ההפניה לבדיקה, כך שגם נשים שנמצאות בקבוצת סיכון בשל גורמים סביבתיים כמו גיל מבוגר, משקל עודף או עישון, יוכלו להיבדק במימון ציבורי.

חלופות לגלולות

ישנן כמה אלטרנטיבות לשימוש בגלולות, חלקן כוללות הורמונים וחלקן לא. אחת השיטות ההורמונליות היא הנובה רינג, טבעת המוכנסת לנרתיק למשך שלושה שבועות בחודש ומאפשרת ספיגה של ההורמונים דרך כלי הדם שבקירות הנרתיק. השיטה הזו איננה דורשת נטילה יומית קבועה וכך מקלה את השימוש באמצעי המניעה וגם מונעת חשש כי ההורמונים לא נספגו במערכת העיכול אם האישה מקיאה או משלשלת. אמצעי נוסף הוא מדבקת האברה, שיש להחליף אחת לשבוע. גם היא מכילה תמהיל של הורמוני מין, אך מינון האסטרוגן בה גבוה יותר כך שגם שכיחות תופעות הלוואי עלולה לעלות.

בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות השימוש בהתקן תוך רחמי גם אצל נשים צעירות. ההתקן הוא גוף פלסטיק בצורת T שרופאה מחדירה לרחם האישה לכמה שנים. ההתקנים מתחלקים לשני סוגים: הורמונלי, שפועל באמצעות שחרור נגזרת של פרוגסטרון, והתקן נחושת שאיננו הורמונלי. בעבר חשבו שההתקנים מסוכנים לנשים צעירות שטרם ילדו בגלל גודלם ואופן החדרתם, אך כיום זמינים גם דגמים קטנים יותר שמתאימים גם לנערות ולנשים שלא ילדו. ב-2015 המליץ המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ולמניעתן (CDC) להרחיב את השימוש באמצעי מניעה לטווח ארוך מגיל 15, ובכלל זה ההתקן התוך רחמי.

חשוב לזכור שיש גם אמצעי מניעה נטולי הורמונים, שלא גורמים לאותן תופעות לוואי. המוכר ביותר הוא הקונדום, שנחשב גם לאמצעי הבטוח ביותר למניעת הידבקות במחלות מין. אמצעי נוסף הוא הדיאפרגמה – מחיצת גומי שמוחדרת לנרתיק ומונעת מהזרע להיכנס לרחם. נהוג להשתמש בה עם חומר שפוגע בכושר התנועה של תאי הזרע. עם זאת, יעילותה של הדיאפרגמה נמוכה משמעותית מזו של הגלולה – בשימוש מושלם הסיכוי להיכנס להיריון עומד על שישה אחוזים ובשימוש טיפוסי הוא מוכפל ל-12 אחוז.

יש גרסאות עם הורמונים וגרסאות בלי הורמונים. אשה מחזיקה התקן תוך רחמי | צילום: SATURN STILLS / SCIENCE PHOTO LIBRARY

מה צופן העתיד?

תופעות הלוואי ואי-הנוחות הכרוכות באמצעי המניעה הזמינים כיום מעניקות מוטיבציה רבה לחוקרים לפתח אמצעי מניעה חדשים ללא הורמונים שיהיו נוחים לשימוש. כך למשל חוקרים מאוניברסיטת תל אביב גילו חלבון שמאפשר להפריע לתהליך הביוץ בלי לשנות את המאזן ההורמונלי, והצליחו להשיג 95.5 אחוזי הצלחה במניעת ביוץ אצל עכברות.

מחקרים אחדים בדקו את יעילותם של אמצעי מניעה הורמונליים על גברים, אולם רבים מהמשתתפים דיווחו על השפעה שלילית על מצב הרוח, וספירת הזרע שלהם לא חזרה לתקנה זמן רב אחרי הטיפול. אחת השיטות המבטיחות ביותר כרגע מתמקדת במתן זריקה חד-פעמית לגברים, שיוצרת חסימה הפיכה של צינור זרע. במחקר חדש דיווחו חוקרים על מאה אחוזי הצלחה אצל 16 קופי מקוק בוגרים שקיבלו את הזריקה, עם תופעות לוואי מזעריות.

אז מה לעשות?

הבחירה באמצעי מניעה מפני היריון היא החלטה מורכבת שמשתנה בהתאם לרקע הבריאותי, ההשפעה האישית והעדפותיה של כל אישה. כשקיימת נטייה גנטית לקרישיות, חשוב ליידע את רופאת הנשים וכנראה מוטב להימנע משימוש באמצעי מניעה הורמונליים. ככלל, מומלץ ליידע את הרופאה המטפלת בכל הרקע הבריאותי והגנטי שיכול להיות רלוונטי, כגון היסטוריה של קרישיות וסרטן ועישון, כדי שתוכל להמליץ על אמצעי המניעה המתאים והבטוח ביותר לכל מטופלת.

כמו בכל תרופה, לפני השימוש בגלולות חשוב לקרוא את העלון לצרכן כדי ללמוד על הסכנות ותופעות הלוואי. ולבסוף, זכרו שאם אמצעי מניעה כלשהו, ובפרט גלולות, גורם לכן תחושות שליליות, מוטב שתתייעצו עם הרופאה ותשקלו להחליף גלולה או לעבור לאמצעי מניעה שאינו הורמונלי. ולבסוף, לא משנה באיזה אמצעי מניעה בחרתן – אל תשכחו להקפיד על שימוש נכון.

שימו לב: הכתבה מספקת מידע מדעי כללי בלבד ואין לראות בתוכנה תחליף לייעוץ רפואי או תזונתי אישי אצל אנשי מקצוע.