סל התרופות 2017: האימונותרפיה בראש

ועדת סל התרופות אישרה בשבוע שעבר את התרופות והטיפולים החדשים שייכנסו לסל בשנת 2017. התוספת כוללת 106 תרופות, טכנולוגיות ובדיקות שהמדינה תממן לחולים, ישירות או באמצעות הקופות בעלות כוללת של 460 מיליון שקלים.

גנטיקה

משרד הבריאות מממן לאוכלוסיות בסיכון בדיקות סקירה לגילוי נשאים של מחלות גנטיות (לפני הריון או במהלכו) כאשר קיים באוכלוסיה סיכוי נשאות של 1:60 או שכיחות המחלה גבוהה מ1:15,000.  לסל התרופות נכנסו שתי בדיקות למחלות נדירות. אחת למחלת Spastic Parpalegia 49, מחלה נוירו-דגנרטיבית נפוצה בקרב יהודים ממוצא בוכרי. המחלה נגרמת ממוטציה בגן  TECPR2  הגורמת לפגיעה בתהליך האוטופגיה, שגילויו זיכה את יושינורי אושומי בפרס נובל לרפואה השנה. מחלה זו ומתבטאת בחולשה מתגברת ולבסוף שיתוק באיברים התחתונים.

בדיקה נוספת היא למחלת סמית'-למלי-אופיץ, הנפוצה ביהודים ממוצא אשכנזי ונגרמת כתוצאה ממוטציה בגן DHCR7 ומתבטאת בפגיעה בחילוף החומרים של כולסטרול. המחלה מתאפיינת בפגמים גופניים (פיזיונומיה ייחודית של הפנים, בהונות מחוברות ברגליים, איברי רבייה לא מפותחים) והתנהגותיים (אוטיזם, פיגור, היפראקטיביות)  בנוסף נוספו גם בדיקות גנטיות לדרוזים ובני המגזר הערבי שמוגדרות בסל "על פי רשימה", בלי פירוט.

גסטרואנטרולוגיה

ועדת הסל אישרה את התרופה Stelara, המשמשת לטיפול במחלת קרוהן, שבה תאי מערכת החיסון תוקפים את תאי המעיים וגורמים לדלקות כרוניות במערכת העיכול. שיעורי התחלואה במחלה זו עולים עם השנים מסיבות שאינן ברורות. התרופה היא נוגדן נגד חלבונים של מערכת החיסון בשם IL-12 ו-IL-23. אלו חלבונים שפועלים כנגד חיידקים וזיהומים אחרים, הפועלים במחלת קרוהן באופן לא מבוקר. חלבונים אלו גורמים לפעילות יתר של תאי T מסוג Helper אשר מפרישים כתוצאה מכך חומרים הגורמים לדלקת ובכך מנציחים את המחלה. במקור התרופה  שימשה לטיפול במחלת העור פסוריאזיס (ספחת בעברית), שגם בה תאיT  מופעלים ביתר ומפרישים את החלבונים האלו, וכעת הורחב השימוש בה.

תרופה נוספת שהוכנסה לסל היא Gattex לחולי תסמונת המעי הקצר – מצב שבו לחולה יש מסת מעי קטנה במיוחד, למשל אחרי כריתה של חלק מהמעי בניתוח. המעי הקצר גורם לאי ספיגה של מזון ועל כן החולים חייבים לקבל הזנה תוך ורידית, כמו אלי קובלון שניהל מאבק ציבורי כדי להכניס את תרופה לסל הבריאות. התרופה היא רצף חומצות אמינו (פפטיד) הדומה במבנה ובתפקוד לחלבון בשם GLP2 המסוגל להגביר את ספיגת המזון בתאי המעי. שלא כמו החלבון המקורי, זמן מחצית החיים של התרופה במעי ארוך יותר ועל כן היא יעילה בהרבה. עלות תרופה היא מיליון שקל לחולה והיא מיועדת ל-11 חולים, בהם קובלון.  

סוכרת

הוועדה הוסיפה לסל שתי תרופות נגד סוכרת מסוג 2, שגם התחלואה בה במגמת עלייה. סוכרת קשורה גם להשמנת יתר ולמחלות לב. התרופות Forxiga ו- Jardiance מיועדות שתיהן לחולים הסובלים גם מבעיות לב. הן מעכבות חלבון בשם SLG2, הסופג גלוקוז בכליה. בעקבות אי הספיגה מסולק גלוקוז מהדם דרך השתן, וכך התרופות מפחיתות את ריכוז הגלוקוז בדם. במשרד הבריאות מעריכים כי התרופות מיועדות כמעט ל-35 אלף חולים, בעלות כוללת של כ-30 מיליון שקלים בשנה.  

סרטני דם

חלק ניכר מתקציב סל התרופות מיועד לטיפולים בסרטן הדם מסוג מיאלומה נפוצה. במחלה זו יש התרבות בלתי מבוקרת של תאי B – תאי הדם הלבנים המייצרים את הנוגדנים המגנים עלינו מפני זיהומים. שתיים מהתרופות, Ninlaro ו-Kyprolis, שייכות למשפחת מעכבי הפרוטאוזומים –  אברונים בתא שתפקידם לפרק חלבונים. באופן כללי, הפרוטאוזומים פעילים יותר בתאים סרטניים מאשר בתאים רגילים, ועיכוב פעולתם מונע את גדילת התאים הסרטניים, בעיקר בתאי מיאלומה.

שתי תרופות נוספות, Emplitictil ו-Darzalex הן נוגדנים נגד חלבונים של תאי B, הנוגדנים נצמדים לתאים הסרטניים, משביתים את פעילותם ומאותתים למערכת החיסון להשמיד אותם. ארבע התרופות האלה מיועדות ל-210 חולים בעלות כוללת של כ-60 מיליון שקלים בשנה.

סרטנים של גידולים מוצקים

סל התרופות נותן מקום רב למהפכת האימונותרפיה: טיפולים בסרטן המגייסים את מערכת החיסון נגד הגידולים. כאן מופיעה התרופה קיטרודה (Keytruda), אחת התרופות הראשונות שבישרו את המהפכה וממומנת בסכום הגבוה ביותר בסל. התרופה היא נוגדן נגד חלבון  PD1, חלבון שמבטאים תאי T המסוגלים להרוג תאי סרטן. תאים סרטניים מייצרים חלבון בשם PDL1 אשר נקשר ל-PD1 ומפעיל מנגנון המדכא את פעילות תאי T ומונע מהם לתקוף תאים סרטניים הנוגדן מפריע לקישור בין שני החלבונים ולכן מונע את מנגנון הדיכוי ומגביר את הפעילות של תאי T . התרופה פותחה לראשונה נגד סרטן העור, מלנומה, אך התגלתה כיעילה גם לסרטנים אחרים.  

בסל התרופות קיטרודה מיועדת ל-215 חולי סרטן ריאות ו-80 חולי סרטן ראש-צוואר קשקשי בעלות כוללת של כ-50 מיליון שקלים בשנה. התרופה יעילה במיוחד אצל חולים שתאי הגידול שלהם מייצרים כמות גדולה במיוחד של PDL1. בדיקת רמת הביטוי של החלבון הוכנסה אף היא לסל התרופות. ועדת הסל אישרה עוד תרופה המבוססת על נוגדן נגד PD1,  Opdivo, המיועדת ל-284 חולי סרטן ריאות ול-65 חולי מלנומה (סרטן העור), וכן את התרופה  Tecentriq , נוגדן נגד PDL1, החלבון שמבטאים התאים הסרטניים, לטיפול בחולי  סרטן של מערכת השתן.

הוועדה גם אישרה את התרופה  Lartuvo  לחולי סרקומה של רקמות רכות, שהיא נוגדן נגד חלבון בשם PDGFR  המונעת גדילה של תאי סרטן. התרופה מיועדת ל-125 חולים בעלות של 33 מיליון שקלים. כמו כן אושרו שש תרופות נוספות  שאינן אימונותרפיות  נגד סרטן הכליה, בעלות כוללת של כשלושה מיליון שקלים.

הוועדה גם הרחיבה את השימוש בתרופה הוותיקה אבסטין (avastin), המעכבת צמיחת כלי דם סביב גידולים וניתנת לחולי סרטן מסוגים רבים כגון סרטן המעי הגס, ריאות, שד וכליות. כעת היא תמומן ל-32 חולות בסרטן צוואר הרחם.

אימונותרפיה מבוססת על תרופות שמייעלות את התפקוד של מערכת החיסון. תרשים של מולקולת נוגדן | איור: Shutterstock

מחלות נוירולוגיות

ועדת הסל אישרה לחולי פרקינסון את התרופה Duodopa, המורכבת משתי תרופות:  החומר הכימי L-DOPA, חומר המוצא של המוליך העצבי דופאמין, המיוצר במח בכמויות פחותות אצל חולי פרקינסון, ו-Carbidopa שמטרתה לעכב את פירוק L-DOPA ע"י מערכת העיכול של החולה, ולהגביר את חדירתה דרך מחסום הדם-מח. התרופה ניתנת ישירות למעי, והיא מקלה את הסימפטומים ומשפרת את איכות החיים של החולים אך אינה עוצרת את המחלה. מיועדת ל-117 חולים "לאחר מיצוי טיפולים אחרים" כהגדרת הסל בעלות של כ-21 מיליון שקלים.

טיפול חדשני אחר הוא גירוי מוחי עמוק (Deep Brain stimulation) לחולי אפילפסיה (מחלת הנפילה). בשיטה זו משתילים במח החולים אלקטרודה המגרה חשמלית אזור המכונה גרעין התלמוס הקדמי, האחראי ליצירת התקפי אפילפסיה. הטכנולוגיה הזו משמשת זה שנים לטיפול בחולי פרקינסון, ולאחרונה החל גם השימוש בה עבור חולי אפילפסיה שאינם מגיבים לטיפולים אחרים. החולה מסוגל לשלוט בגירוי בעצמו, ולהפעיל אותו כאשר הוא חש בהתקף מתקרב. הטיפול מפחית סימפטומים אך אינו מרפא את המחלה. הוא מיועד ל-70 חולים בעלות של כ-16 מיליון שקלים.

נגד מחלת הטרשת הנפוצה נכללה בסל התרופה Lemtrada, שבמקור היא תרופה למחלה שונה לחלוטין – לוקמיה כרונית של תאי T. גם זו תרופה אימונותרפית, נוגדן כנגד חלבון בשם CD52 המבוטא על גבי תאי T, ומסמן את התאים כיעד לחיסול בידי תאים אחרים של מערכת החיסון. טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית שתאי  Tמשחקים בה תפקיד משמעותי ולכן הטיפול נגד תאיT סרטניים יכול להועיל גם במחלה אוטואימונית לא סרטנית.

שונות

הוועדה הכניסה לסל התרופות גם את התרופה Humira, נוגדן נגד החלבון הדלקתי TNF, המשמשת לטיפול בשלוש מחלות: מחלת העיניים אובאיטיס, מחלת העור הידרהדניטיס ומחלת בכצ'ט של המעי, בסך כולל של כעשרים מיליון שקלים. כמו כן הוכנסו לסל 15 תרופות נגד צהבת מסוג C, מחלה נגיפית שיש בישראל כ-140 אלף נשאים שלה ורובם הגדול כלל אינו מודע לכך,  טיפולים תרופתיים נגד שחפת עמידה ואיידס, וכן מזון ייעודי לחולים מבוגרים בעלות שנתית של  27 מיליון שקלים.