איך יודעים כמה אנשים
מתו מקורונה?

מעולם לא היה אירוע אחר שהמידע על אודותיו היה כה רב ונגיש כמו מגפת הקורונה של השנתיים האחרונות. כל מי שמחפשים נתונים עדכניים על המצב יכולים לפתוח את הדפדפן במחשב או בטלפון, להיכנס ללוח הבקרה של משרד הבריאות או לאתרים בינלאומיים כמו Worldometer ולהיחשף לשטף עצום של מידע: מספרי חולים, מחלימים, מחוסנים, מקדם ההדבקה, פילוחים שונים ומשונים, וכמובן גם מספר המתים. פשוט מחפשים גרף או עמודה בטבלה שכתוב בהם "תמותה מקורונה", ויודעים מה המספר.

פשוט, נכון?

אבל רגע – בואו נעצור לשנייה ונחשוב. האם אנחנו יודעים מה אומרים המספרים הללו? הרי לא כל המדינות יכולות או מעוניינות להפעיל את אותם מנגנונים של בדיקה ודיווח, לא בכולן המידע נגיש באותה מידה, ואפילו על ההגדרות יכול להיות ויכוח. ואם לא די בזה, אין כל ודאות שכל המדינות חושפות את מלוא הנתונים שבידיהן, ויש אפילו כאלה שפשוט... משקרות. מכל הסיבות האלה, אם אנחנו רוצים לדעת באמת כמה מגפת הקורונה קטלנית, צריך קודם כל להבין איך עובדים הדיווחים על התמותה ממנה.

רק מי שמתו כתוצאה מקורונה מדווחים כמתים מקורונה. קבורת אדם שמת מקורונה בברזיל | מקור: Photocarioca, Shutterstock

הגדרות וצרות אחרות

ההגדרה המוסכמת של תמותה מקורונה היא זאת שקבע ארגון הבריאות העולמי באפריל 2020, בעיצומו של גל התחלואה הראשון, במטרה ליצור קריטריון עולמי אחיד. כדי לקבוע שאדם מת מקורונה, עליו לקבל תוצאה חיובית בבדיקה לקורונה, להראות תסמינים של המחלה, וצריך שהמוות שלו לא ינבע מסיבה מיידית אחרת כגון תאונה או סרטן. כלומר אם חולת קורונה מתה בתאונת דרכים או מגידול ממאיר בלבלב, לא נייחס את מותה להדבקה בנגיף.

חשוב להתעכב כאן על הנקודה הזאת. מי שמתו כתוצאה מקורונה, כלומר קריסת מערכות שלא היתה מתרחשת אלמלא נדבקו בנגיף, הם היחידים שמדווח עליהם שמתו מקורונה, וסיבת המוות הראשית שלהם נרשמת כ-COVID-19. אנשים עם מחלות אחרות, שמתו מהמחלה האחרת בזמן שהיו חיוביים לקורונה, נרשמים לפי הנוהל המקובל בישראל כמי שמתו מסיבת המוות העיקרית שלהם – למשל תאונת דרכים, התקף לב או סרטן סופני. במקרים כאלה הקורונה מדווחת רק כממצא נוסף. כלומר, כל מי שמת מקורונה נמנה על קורבנות מחלה. מי שמת מסיבה אחרת כשבמקרה גם נדבק באותה עת בנגיף הקורונה ("עם קורונה") לא ייכלל במספר המתים הרשמי מהמחלה.

כל זה טוב ויפה, אולם גם בתנאים רגילים קשה לאסוף מידע מדויק על סיבות תמותה, בייחוד ברמה העולמית. הרי רוב האנשים בעולם לא מתים בבתי חולים, וחלק ניכר מהאנושות לא חיה במקומות שיש בהם גישה לשירותי רפואה מסודרים. תיעוד הפטירות במדינות רבות בעולם נעשה עדיין באופן ידני, לא נשמר במערכת מרוכזת, ורק חלק ממנו מדווח לארגון הבריאות העולמי.

בתקופה של מגפה עולמית המצב מסובך אפילו יותר. בתי החולים גדושים חולים, המעבדות מתמודדות עם עומס כבד שמקשה עליהן לבדוק את כל הדגימות שנשלחות אליהן, יש פחות מדי צוותי רפואה על יותר מדי חולים, וכולם עובדים הרבה יותר מדי. במצב כזה ברור שגם איסוף הנתונים נהיה גרוע בהרבה.

הדבר הראשון שנחוץ כשבאים לקבוע את סיבת המוות הוא שהאדם ייבדק בידי גורם רפואי שיכיר את מצבו. איש רפואי לובש ציוד מגן מקורונה כשהוא מעביר גופה לחדר המתים | צילום: chaiyawat chaidet, Shutterstock

שלב 1: בדיקה רפואית

את המכשולים האלה צריך לפרוט לפרטים. הדבר הראשון שנחוץ כשבאים לקבוע את סיבת המוות הוא שהאדם ייבדק בידי גורם רפואי שיכיר את מצבו, יידע לבדוק מה קדם למה ומאילו מחלות רקע הוא סובל, לוודא שהמנוח לא החלים מהקורונה לפני מותו, ורק אז לקבוע את סיבת המוות.

בפועל, במדינות רבות אין לרוב האנשים גישה לאנשי רפואה. במקרים רבים אנשים מתים בביתם או במוסדות שאין בהם ליווי רפואי מתאים. כיוון שכך, רבים מהאנשים שמתו מקורונה ברחבי העולם לא נכללים בנתוני התמותה הרשמיים, פשוט כי לא היה מי שיאבחן את המחלה.

בנוסף, צריך להכיר את מחלות הרקע של המנוח. אנשים שמתו בביתם, שאין להם קרובי משפחה או שכנים שהכירו אותם לעומק, או שבמדינה שלהם אין מערכת רפואית מסודרת שמכירה את מצבם – אין גם אפשרות לדעת מהן מחלות הרקע שלהם ולאבחן את סיבת הפטירה. גם במקרה הזה יהיו אנשים שמתו מקורונה בלי שהמחלה תוכר כגורם למותם.

שלב 2: בדיקת מעבדה

שנית, צריך שהמנוח ייצא חיובי בבדיקת קורונה, או שיהיה חשד ממשי שאכן חלה בקורונה. כלומר צריך שתהיה במדינה רשת מעבדות מתפקדת, שיהיו לה כלים לקחת בדיקות, צריך שמערך הבדיקות יהיה נגיש לציבור ושתוצאות הבדיקות יישמרו וידווחו בחזרה לגורם הרפואי שביצע אותן, וכמובן צריכה להיות אפשרות לשמור את כל המידע ולרכז אותו בצורה מסודרת.

במציאות, אפילו במדינות עם מערכת רפואית מבוססת, הבדיקות לא זמינות לכולם באותה מידה. מטבע הדברים יש קדימות בבדיקות למי שאושפזו בבתי חולים, אבל מה לגבי אלה שהגיעו לבית החולים אולם לא הספיקו להיבדק לפני מותם? ומה קורה במהלך גלי תחלואה קשים, כשהעומס על המעבדות כבד וייתכן שעקב סדרי עדיפויות אלה ואחרים הדגימה כלל לא תגיע למעבדה? וכמובן, בל נשכח את בעיית הנגישות – חלק מקורבנות המגפה כלל לא יגיעו לשום מוסד רפואי, לא ייבדקו ולכן לא יאובחנו טרם מותם כחולי קורונה. ויהיו גם כאלה שיגיעו למוסד רפואי אולם ידווחו על תסמינים שלא תואמים לתחלואה בקורונה, ולכן לא ייבדקו.

יש עוד תרחישים רבים שעלולים להביא לידי כך שחולה קורונה לא ייבדק, ולכן גם לא יאובחן טרם מותו מהמחלה. התוצאה היא הפחתה נוספת במספר המדווח של המתים מקורונה.

עקב העומס חלק מהחולים הקשים כלל לא מגיעים לאשפוז וחלקם מתים בביתם. מת קורונה בהודו | מקור: Exposure Visuals, Shutterstock

שלב 3: תיעוד

אבחון, מדויק ככל שיהיה, אינו מספיק כל עוד לא יודעים על קיומו. כלומר צריך לתעד את סיבת המוות במערכת מרכזית כלשהי. המערכת הזאת צריכה לדעת לאסוף את כל סיבות המוות שקודדו לתוכה, להפריד בין תמותה מקורונה כסיבה ראשית לעומת סיבות אחרות, ולשמור את המידע הזה. המידע על נפטר, שנבדק על ידי צוות רפואי ומולאה עבורו תעודת פטירה, אמור להישלח למקום מרכזי ששומר את כל דיווחי הפטירות וסיבות המוות.

סיבות המוות מקודדות על פי מוסכמות בינלאומיות. קיימות כמה שיטות קידוד, שמטרתן לספק כמה שיותר אחידות בין הדיווחים. מובן שאם תעודת פטירה מולאה בצורה לא נכונה, הקידוד יהיה שגוי והמידע לא יועבר כראוי. אבל גם כשתעודת הפטירה מולאה היטב, לפעמים הקידוד שלה למחשב ייעשה בצורה שגויה ושוב המידע לא יעבור בצורה מדויקת. ולפעמים תעודת הפטירה מולאה נכון וקודדה בצורה תקינה, אבל לרשויות הבריאות במדינה אין מערכת שתתמוך באיסוף כל סיבות המוות, או שתדע להפריד את סיבת התמותה הספציפית של כל נפטר – במקרה שלנו: קורונה.

לכן גם כאן הדיווח יהיה שגוי ומוטה כלפי מטה. הוא יכלול רק את המקרים של אלה שתעודת הפטירה שלהם מולאה נכון, קודדה נכון, הוזנה נכון למאגר המידע, ושסיבת המוות בודדה משאר מקרי המוות. וזה עוד לפני שהזכרנו שיש מדינות שבהן תעודת הפטירה ממולאת ידנית, שסיבות הפטירה נאספות בגליונות נתונים כמו "אקסל" במקום במאגר נתונים מסודר, ואפילו לא באופן רציף אלא רק אחת לכמה ימים, בהתאם לעומס על הרשם.

שלב 4: דיווח

אחרי כל זה צריך לדווח את נתוני התמותה האלה לארגון הבריאות העולמי, כדי שאפשר יהיה לשאוב משם את המידע לכל שאר מאגרי הנתונים ולהשתמש בו. אבל גם הדיווח עצמו כרוך בבעיות. אפילו כשכל השלבים האחרים בשרשרת פועלים כשורה, הדיווח לארגון הבריאות העולמי נעשה במערכת ספציפית, שלא מתממשקת עם מאגרי המידע של המדינות, וכל מדינה מכניסה אליה נתונים בהתאם ליכולות הטכנולוגיות שלה.

יש מדינות שמדווחות רק פעם בכמה ימים. אחרות "מתאימות" את הדיווחים שלהן לשיקולים פוליטיים ומדיניים או כדי להשפיע על דעת הקהל. למשל בניתוח של נתוני התמותה העודפת שנאספו מיותר ממאה מדינות ברחבי העולם מאז תחילת מגפת הקורונה מצאו החוקרים, אריאל קרלינסקי, מהאוניברסיטה העברית וחבר בוועדה המייעצת לארגון הבריאות העולמי בנושא הערכת תמותה מ-COVID-19, ועמיתו דמיטרי קובק (Kobak) מאוניברסיטת טיבינגן בגרמניה, פערים גדולים באמינות הדיווחים של מדינות שונות. רבות אומנם דיווחו על התמותה בהן מקורונה בצורה מדויקת למדי, אך אחרות היטו כלפי מטה את דיווחי הפטירה שלהן לעומת מספרי המתים האמיתיים. בנוסף, יש מדינות שפועלות "לפי הספר", מדווחות הכול כראוי, אבל בגלל תקלות טכניות אלה ואחרות המספרים לא תמיד מתעדכנים בזמן.

לכל הבעיות האלה מצטרף כאמור גם העומס הכבד שמוטל על בתי החולים במהלך גלי תחלואה קשים. במצבים כאלה, הצוותים הרפואיים עובדים מסביב לשעון להציל חיי אדם, ומטלות פחות קריטיות, כמו מילוי דיווחים מסודרים, נדחקות לשוליים. בנוסף, עקב העומס חלק מהחולים הקשים כלל לא מגיעים לאשפוז וחלקם מתים בביתם. זוהי עוד סיבה לכך שהתמותה המדווחת נמוכה מהתמותה בפועל.

הצוותים הרפואיים עובדים מסביב לשעון להציל חיי אדם ולכן מטלות פחות קריטיות נדחקות לשוליים. אשת צוות רפואי מותשת | מקור: insta_photos, Shutterstock

תמותה עודפת

כל הדברים האלה מובילים לידי כך שהמספרים הרשמיים שאנחנו רואים באינטרנט הם רק הגבול התחתון של התמותה מקורונה. כלומר, אלה הם קורבנות המגפה שהתיעוד לגביהם עבר בהצלחה את כל השלבים, כולל נגישות לשירותים רפואיים, ביצוע בדיקות, אבחון נכון, מילוי תקין של תעודת פטירה, תיעוד מדויק ודיווח תקין.

אז מה עושים? אחד הרעיונות שעלו להערכת מספר המתים האמיתי מקורונה הוא לבדוק את התמותה העודפת מאז 2020, כפי שעשו קרלינסקי וקובק. הרי אם ידוע כמה אנשים מתו בסך הכול בתקופת המגפה, ויודעים מה קצב התמותה הרגיל במדינה מסוימת, אפשר לכאורה לעקוף את השגיאות בדיווח על סיבות המוות ולקבל לפחות אומדן של השגיאה בהערכת התמותה מקורונה.

הרעיון על פניו מצוין. הבעיה היא שכל צוות מחקר יוצר מודל מתמטי שמתבסס על הנחות יסוד אחרות – למשל כמה מהתמותה נובעת ישירות מהקורונה, כמה מעומס על בתי החולים וכו' –  והתוצאות משתנות בהתאם. בעיה אחת היא שכאמור לא כל התמותה מדווחת. ככל שהמדינה פחות מתועשת ופחות ממוחשבת, וככל שהנגישות בה לשירותי רפואה נמוכה יותר, כך קטן הסיכוי שהממשל המרכזי במדינה ידע על מותו של פלוני או אלמוני. גם בחברות מסורתיות, או במדינות שסבלו במיוחד מהמגפה, גדל הסיכוי שאנשים הלכו לעולמם ונקברו ללא כל דיווח.

בעיה נוספת היא שיש הרבה גורמים שמשפיעים על התמותה בתקופת מגפה. ברגע שמגלים תמותה עודפת במהלך התפרצות של נגיף קטלני כמו נגיף הקורונה SARS-CoV-2, ברור שחלק ניכר ממנה נובע מחולי קורונה לא מאובחנים. בדיוק כמו שהתמותה העודפת באירופה בשנת 1348 נבעה ממגפת הדֶבֶר ולא מהתפרצות פתאומית של עגבת, למשל.

אבל זה רק חלק מהתמונה. איזה חלק בדיוק מהתמותה העודפת נגרם ישירות מקורונה? הרי ייתכן שאנשים מתו דווקא מסיבוכים רפואיים אחרים מפני שחששו להידבק במהלך ביקור במרפאה – למשל חולה שמתה מסיבוך של דלקת ריאות שהיה אפשר למנוע אילו הייתה פונה לטיפול רפואי בזמן. במקרים אחרים חולים עלולים למות בעקבות עיכוב בטיפול במחלה אחרת שממנה הם סובלים, כיוון שהצוות המטפל נמתח על פני מחלקות רגילות בנוסף למחלקות הקורונה.

כיוון שברור שיש תת-דיווח של תמותה מקורונה,  המודלים המתמטיים לחישוב התמותה האמיתית מקורונה משתנים, ומעניין לראות מה נכנס כהנחות בסיס לכל מודל והשפיע על תוצאותיו.

דברים שאפשר לדעת

מה אנחנו כן יודעים על התמותה מקורונה? ראשית, שמחלת הקורונה, COVID-19, היא מחלה קטלנית שהרגה כבר מיליוני אנשים. כמו כן ברור לחלוטין שמספרי החולים והמתים המדווחים הם רק הרף התחתון ובפועל המספר האמיתי של קורבנות המחלה גבוה הרבה יותר. אנחנו יודעים גם שהדיווח החלקי נובע ממכשולים שטמונים בכל אחד ואחד מהשלבים של איסוף המידע על התמותה, מאבחון המחלה ועד הדיווח לארגון הבריאות העולמי. ולבסוף, תמיד מוטב מבחינה בריאותית לחיות במדינה מפותחת עם נגישות טובה לרפואה מתקדמת.