הימנעות מחיסון: טבעיות או משחק באש? – שאלות ותשובות

לפני כמה חודשים פרסמנו כתבה שמסבירה את חשיבות החיסונים והסכנה הכרוכה בהימנעות מהם. בכתבה הבאנו כמה דוגמאות לטיעונים נפוצים של מתנגדי חיסונים ונתנו להם מענה על סמך דוגמאות מעולם הרפואה. בעקבות הפרסום התפתח דיון ער בתגובות לכתבה ועלו עוד שאלות ונושאים רבים שלא נדונו לעומק במאמר. כמו כן נמצאו כמה אי-דיוקים בכתבה, שכמובן תיקנו מיד.
הכתבה הנוכחית מפרטת את השאלות העיקריות והטיעונים שהועלו בתגובות ואת התשובות להן, יחד עם קישורים למאמרים רלוונטיים או לסקירות מדעיות (שימו לב שבסוף כל סקירה מופיעה רשימת המאמרים שעליהם היא מתבססת). את התגובות קיצרנו וערכנו, בלי לשנות את המשמעות המקורית. את התגובות המלאות תוכלו לקרוא בתגובות לכתבה המקורית.
הכתבה הנוכחית היא כתבה דינמית, כלומר שאלות מעניינות שיעלו בדיון ייכנסו אליה בהמשך. משיקולי נוחות חסמנו את היכולת להגיב כאן, כדי שכל התגובות לנושא ירוכזו במקום אחד. אם יש לכם משהו להוסיף או לשאול, אתם מוזמנים להגיב בכתבה המקורית.
ברצוני לנצל את ההזדמנות להודות לד"ר קרן לנדסמן, רופאה אפידמיולוגית וכותבת הבלוג "סוף העולם – מבט מהיציע" על עזרתה הרבה במענה על שאלות ובאיתור מחקרים מדעיים רלוונטיים.

אבעבועות שחורות והחיסונים של ג'נר

טענה:
החיסון של ג'נר לא היה יעיל וגרם לזיהומים בגלל טיפול לקוי.

תשובה:
בתקופה של תחילת המאה ה-19 אכן הייתה הרבה פחות מודעות לנושא היגיינה, מה שבוודאי הביא ללא מעט מקרים של זיהום, עם זאת קשה לדמיין משהו שיתחרה בסיכון למות מאבעבועות שחורות באותה התקופה: 400,000 איש מתו מהמחלה בשנה) והעולם היה הרבה פחות מאוכלס באותה התקופה), סיכויי התמותה נעו בין 20%-60%, ובקרב ילדים טיפסו עד ל-98%! כמובן שיעילות החיסון של ג'נר לא מתקרבת לחיסונים הניתנים כיום, אולם בהתחשב באלטרנטיבה זה בפירוש עדיף. מידע נוסף על ג'נר ומחקריו ניתן למצוא בפרק 4 בספר History of vaccine development של Plotkin.
   
החיסון המודרני יעיל לעין שיעור מהזרקת תמצית נוזלי שלפוחיות של נערות חולבות, אולם עבור עולם הרפואה של אותה התקופה, היה זה פלא של ממש - היכולת להפחית באופן משמעותי את הסיכון להדבק במחלה ג'נר היה הראשון ועל כן ניתנה לו תהילת עולם, ד"ר פרנק פנר הדביר את המחלה עם חיסון יעיל. עם זאת, בואו נניח לרגע שג'נר טעה/זייף/עבד בצורה רשלנית. אז מה? האם החיסונים הינם נחלתו הבלעדית? מובן שלא. ג'נר היה הראשון שעלה על רעיון החיסון וערך מחקרים, אך ברגע שהתיאוריות שלו פורסמו הן הפכו לנחלת הכלל. השיטה המדעית עובדת כך שתיאוריה שהראיות תומכות בה, מתחזקת ותיאוריה שהראיות לא תומכות בה נחלשת.
  
  
טענה: 
אין הוכחה שהחיסון הכחיד את המחלה.

תשובה:
בין השנים 1967-1977 נערך מבצע הדברה עולמי של הנגיף במסגרתו חוסנו מיליונים רבים של בני אדם נגד המחלה, וניתן לראות ירידה קבועה וברורה בתדירות ההתפרצויות של הנגיף עד למקרה האחרון המתועד ב1977 (אם לא סופרים אדם שנדבק במעבדה בשנות ה-90).
 
 
טענה:
החיסון נגד אבעבועות שחורות מעולם לא ניתן באוסטרליה בהיקף רחב ובכל זאת המחלה הוכחדה גם שם.

תשובה:
לאחר ההתפרצות ב-1917 האוכלוסייה חוסנה בהיקף נרחב (על פי נתוני משרד הבריאות האוסטרלי) והנגיף הודבר. למעשה גם בשלב בו הפסיקו לחסן את האוכלוסייה, אנשים שנוסעים לעיתים קרובות המשיכו להתחסן עוד מספר שנים על מנת לוודא שהמחלה לא תתפרץ שוב. למעשה המחלה שם הודברה לפני שאר העולם.

חיסונים והיגיינה

טענה:
שיעור התמותה ממרבית המחלות הזיהומיות שנגדן מחסנים ירד משמעותית עוד לפני שהחיסונים הוכנסו לשימוש רחב. (ראו למשל מאמר של ארמסטרונג ב-JAMA). יש להניח שהירידה הקטנה-יחסית שנצפתה מאז במקרי המוות הייתה מתרחשת גם ללא החיסונים.

תשובה:
המאמר של ארמסטרונג, אשר מוצג כעדות לכאורה למגמה בהעלמות מחלות בלתי תלויה בחיסונים, מציג את הירידה בתמותה ולא בהדבקות. החיסון הינו טיפול המונע ברמות יעילות גבוהות הדבקות ובכך מונע גם תמותה. סביר לטעון כי הרפואה המודרנית יודעת להתמודד עם רוב המחלות אשר כנגדן ניתן חיסון, ועל כן הסיכון למות מהן צנח באופן משמעותי, אך אם נתבונן בגרפים של הדבקות במחלות השונות נראה ירידה דרמטית לאחר מתן החיסון. דוגמא מצוינת לזה היא התפרצות השעלת באנגליה. אמנם מתו "רק" 23 ילדים, אבל נדבקו כ-100,000, בעוד שבאוכלוסיות מחוסנות כראוי לא היו התפרצויות כאלו. ההיגיינה חשובה וכבודה במקומה מונח, אך היא מסייעת באי הדבקות, ברמה של מניעת חשיפה לפתוגן. היות והעולם לא מושלם ואנחנו לא חיים בבועה סטרילית, אנו נחשפים להרבה פתוגנים, וחיסון כנגדם מקנה לנו תעודת ביטוח מסויימת. עם השיפור בהיגיינה והגילוי של האנטיביוטיקה שיעורי התמותה מרוב המחלות ירדו בצורה דרסטית. אבל ללא חיסונים – ילדים עדיין מתים. אם מסתכלים על מחקר של ה-CDC מהשנים האחרונות לגבי אוכלוסיה מחוסנת בטטנוס לעומת זו שאינה מחוסנת – ניתן לראות כי למרות הטיפול היעיל והמתוחכם, אנשים עדיין בסיכון למות מטטנוס. בקרב אוכלוסיה לא מחוסנת שיעורי ההדבקות בחצבת מגיעים לכ-90%. האם אלה סיכון שאנחנו מוכנים לקחת על עצמנו? או על ילדינו?

אחת הדוגמאות המדהימות ליכולתו של חיסון להוריד תחלואה ותמותה הוא החיסון כנגד HiB. החלו לחסן את כלל אוכלוסיית התינוקות במדינת ישראל ב-1994, וניתן לראות בגרפים של משרד הבריאות את הירידה המדהימה בתחלואה (המלווה בירידה דומה בתמותה ממחלות הקשורות ל-HiB).

טטנוס – Tetanus Surveillance --- United States, 2001—2008, MMWR , April 1, 2011 / 60(12);365-369

Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases (5th Edition, 2011), CDC

חצבת – Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases
The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May 2012)

הורדת תמותה ותחלואה בעקבות חיסונים - Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine-Preventable Diseases, Immunizations, and MMWR — 1961–2011. MMWR 2011;60(Suppl):49-57.

שעלת

טענה:
חיסון נגד שעלת (DTP) הוחלף בשנות ה-90, בעקבות לחץ ציבורי, לחיסון DTaP, כיוון שלחיסון המקורי נקשרו פגיעות נוירולוגיות חמורות. 

תשובה:
החיסון הוחלף בעקבות תופעות לוואי כמו פרכוסי חום וחום גבוה בקרב ילדים בתדירות של 1:10,000, ובחיסון החדש התדירות ירדה ל-1:30,000. על מנת שיתר הקוראים יבינו במה מדובר, DTP היה חיסון של חיידקים מומתים בעוד שDTaP הינו חיסון של תמצית חיידקים מומתים המכילה אנטיגנים המאפשרים יצירת זיכרון חיסוני. לצורך העניין יש כיום מחקרים שמראים כי חיסון ה-DTP (אשר עדיין ניתן במדינות מתפתחות) הינו יותר יעיל מבחינה חיסונית, אם כי לא בצורה דרמטית.  הנה דוגמא אחת מעיתון מדעי מכובד

הקשר בין הימנעות מחיסון לאינטליגנציה והשכלה

טענה:
אנשים שאינם מחסנים הם משכילים יותר וחכמים יותר מהממוצע.

תשובה:
אני לא רואה איך רמת האינטליגנציה או ההשכלה של אוכלוסייה מסוימת קשורה לנושא. היות ובמדע עסקינן, מוטב אם נתמקד בראיות מדעיות קרי מחקרים. אני יכול לתת דוגמאות לאוכלוסיות אינטליגנטיות מאוד אשר נוטלות באורח קבע תרופות הומאופתיות. האם פירוש הדבר שרפואה הומאופתית עובדת? מובן שלא (ויש לנו מאמר מצוין בנושא: המים זוכרים – בין מדע להומאופתיה). נכון להיום חיסונים מקובלים על הרוב המוחלט של הקהילה המדעית ועל כן הינם האמת המדעית הנוכחית. אם יתבצע מחקר אשר מראה אחרת התיאוריה הזאת תקרוס כמו תיאוריות רבות בעבר.

פוליו

שאלה:
האם ידוע לך שחיסון הפוליו (IPV) אינו מגן מפני הדבקה?

תשובה:
מניפולציה שנעשתה בהגדרת השיתוק ובספירת המקרים אחרי הכנסת החיסון לשימוש יוצרת מצג שווא של תרומה שהייתה לו לכאורה לירידה, למרות שלא זה היה המצב. אפשר לראות את זה גם בישראל וגם בארה"ב.

טענה:
מחלת הפוליו נגרמת בכלל מחשיפה ל-DDT ולא הייתה קיימת לפני תחילת השימוש בו. 

תשובה:
סמיכות בזמנים איננה מהווה הוכחה לקשר בינהם. מחלת הפוליו הייתה קיימת בעבר. בסוף המאה ה-19 היא קיבלה את הכינוי שיתוק ילדים, אולם יש תיעוד למחלה גם בעבר היותר רחוק ורמזים אפילו מתקופת הפרעונים. לגבי הגרף המוצג כל מה שהוא מראה זו קורלציה בין שני אירועים שאין קשר בינהם. מעבר לכך שאין חפיפה מלאה בין האירועים. לפי מיטב ידיעתי השימוש ב-DDT בארה"ב הופסק ב-1972, בעוד שהגרף מראה שהמחלה הודברה בסוף שנות החמישים תחילת שנות השישים. ה-DTT סונתז לראשונה ב-1874, אך עם זאת המחלה זוהתה ב-1840 (וכאמור הייתה קיימת עוד הרבה לפני). ודוגמא יותר עדכנית, הודו היא אחת מצרכניות ה-DDT הגדולות בעולם כיום, עם זאת לאחר תחילת מבצע החיסון נגד פוליו חלה ירידה דרמטית בתחלואה. DTT זה רע, אפילו רע מאוד, אבל זה לא הגורם לפוליו.

דיפטריה

טענה:
החיסון לדיפטריה אינו מונע העברה של החיידק, משום שהוא מכוון נגד הרעלן שהחיידק מפריש.

תשובה:
כאשר חיידק הדיפטריה חודר לגוף, הרעלן שלו הוא זה שגורם לפגיעה המשמעותית. כלומר ברגע שאתה מנטרל את הרעלן, אתה אמנם מדבק, אך רק לפרק זמן קצר של ימים עד שבועות בו הגוף מתגבר על החיידקים (ועל כך ניתן לקרוא בכל ספר בסיסי לאימונולוגיה). החיסון עצמו גם הוא מעורר תגובה חיסונית בזכות האג'ובנט המוזרק יחד איתו. מחלת הדיפטריה היא מחלה קטלנית התוקפת את דרכי הנשימה. הפתרון שמצאו להדברת המחלה היה פגיעה ברעלן ולא בחיידק. אם האוכלוסייה תהיה מחוסנת, החיידק "יאבד את העוקץ שלו" ויהיה אחד מני חיידקים רבים השוכנים בגוף ואינם מזיקים. מעבר לכך שמערכת החיסון שלנו מסוגלת להתמודד עם החיידק בהצלחה לאחר שנטרלנו את הרעלן.

טענה:
מחלת הדיפטריה עמדה להיעלם מהעולם עוד לפני שהחלו לחסן נגדה. 

תשובה:
היו מספר התפרצויות של המחלה באינדונזיה, האיטי והודו בעשור האחרון, כך שהמחלה טרם נעלמה. לפני כעשרים שנה היתה התפרצות דיפטריה ברוסיה בקרב אוכלוסיה מחוסנת והיו מקרים של הדבקות (~5% אם אינני טועה החיסון בהחלט אינו 100% אלא "רק" 95%, ולמה אתה טוען שאין מקרים של פיתוח תסמינים?).הבט בשיעור התחלואה בישראל לפני ואחרי מתן החיסון. ואם אתה בכל זאת מתעקש לעסוק בארה"ב הנה קצת נתונים שפורסמו גם הם ב-JAMA.

חומרים מזיקים בחיסונים

טענה:
לחיסון מוסיפים חומרים רבים. איך אפשר לדעת שהם לא מזיקים?

תשובה:
הנה מספר קישורים למחקרים או סקירות העוסקים בטוקסיות של החומרים המוספים לחיסון.
http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/additives.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12184360
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15479435
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15661384
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=12184359
http://pediatrics.aappublications.org/content/112/6/1394.full
תוסיפו לזה שישה עשורים של שימוש שלא העלו איזשהן סכנות חריגות העולות על התועלת החיסונית.

טענה:
חיסונים מכילים כספית מסוכנת.

תשובה:
לגבי כספית, הכוונה לחומר תימרוסל המכיל כספית, וכבר לא מוסיפים אותו לרוב החיסונים, אם כי זה יותר בעקבות לחץ ציבורי ופחות בעקבות סכנה מוחשית כלשהי, אך הנה מספר קישורים למאמרים העוסקים ברמות הכספית שניתן לצרוך.
http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/thimerosal/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15342824

טענה:
חיסונים מכילים את החומר המסרטן פורמלדהיד.

תשובה:
הפורמאלדהיד משמש כחומר שנועד להמית את החיידקים לפני הזרקתם. חלק מתהליך הכנת החיסון כולל נידוף הפורמאלדהיד עד שהכמות שנשארת הינה מזערית. על כל פנים הנה מאמר העוסק בכך.

טענה:
מנת חיסון אחת נגד וירוס הפפילומה מכילה פי 40 אלף יותר אלומיניום מהסף שה-FDA מחשיב בטוח.

תשובה:
מדובר בטעות חישובית חמורה. מנת חיסון נגד וירוס הפפילומה מכילה 225 מיקרוגרם אלומיניום. על פי הנחיות ה-FDA מותר לחשוף תינוק לכמויות של עד 4.225 מיליגרם (כלומר 4,2255 מיקרוגרם) לחצי שנה, פי 18 יותר ממנת חיסון אחת. והנה מאמר נוסף העוסק באלומיניום בבליעה והזרקה. גם ברמה ההגיונית, ה-FDA לא יתיר חיסון אשר מפר את התנאים שה-FDA עצמו קבע.

תופעות לוואי של החיסונים

שאלה:
לא קיימת כיום מערכת אמינה ומחייבת לדיווח על נזקי חיסונים בעולם כולו. איך אפשר לדעת מהו שיעור תופעות הלוואי של חיסון?

תשובה:
לכל טיפול חדש נערכים ניסויים קליניים בשלושה שלבים אשר בהם נמדדות גם תופעות הלוואי. לאחר אישור החיסון מתחיל השלב הרביעי בו נאספים נתונים על קבוצה גדולה של אנשים (אלפים) לאורך זמן על מנת לחפש תופעות לוואי נדירות. לגבי שיעור תופעות הלוואי בחיסונים השונים אתה מוזמן להכנס ללינק הזה. בנוסף לכך קיימת מערכת VAERS המתעדת את כל תופעות הלוואי המדווחות בארה"ב. כל אדם יכול לדווח על תופעת לוואי והכול מקוטלג ומוצג בשקיפות מלאה לציבור הרחב. בשלב השלישי של ניסוי קליני בודקים את הטיפול על קבוצה גדולה של אנשים אשר מהווה מדגם סטטיסטי. עם זאת היות ואנחנו לא חיים בעולם אידיאלי, לפעמים גם מדגם זה אינו נותן שיעור מדויק של תופעות הלוואי (אם כי אינו חורג בהרבה) עם זאת כאשר אנחנו שמים על כף המאזניים את שיעור תופעות הלוואי כפי שנצפה בניסויים הקליניים מול שיעור התחלואה מהמחלה והסיבוכים הצפויים אין בכלל מקום להשוואה. הנה קישור לפרק מספר העוסק בנושא: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/safety.html.

מערכת החיסון של תינוקות וחיסונים

שאלה:
מה יקרה אם תינוק יידבק באחת או יותר מהמחלות הנכללות בחיסון המחומש?

תשובה:
ראשית, טטנוס ודיפטריה הינם חיסונים כנגד הטוקסין ועל כן אין סכנה לחלות במחלה. HiB מכיל חיידק מפורק, שעלת הינו חיסון א-צלולרי, כלומר גם כאן זהו חיידק מפורק, וחיסון הפוליו גם הוא מכיל נגיף מומת כך שהדוגמא הזאת לא מאוד מתאימה. אבל בואו נניח שמדובר בחיידקים מוחלשים, כלומר כאלו שאינם יכולים להתפרץ למחלה, זה כאילו ניקח חייל, נפשיט אותו ממדיו ונשקו, נענה אותו, נרעיב אותו ואז ניתן לו להתמודד מול חטיבת חי"ר. תיאורטית הוא יוכל לנצח, מעשית ממש לא (אולי אחד לשני מליון כמו בחיסון הIPV-) תינוק נחשף להרבה יותר מאותם 35 חיידקים/נגיפים אשר הינם ברובם מומתים. המבחן הכי טוב הוא מבחן התוצאה. האם יש שיעור תחלואה/תמותה/תופעות לוואי גבוה בצורה חריגה בקרב תינוקות מחוסנים? לא.

מתחסנים חולים יותר

שאלה:
האם יש מחקר שבדק הלכה למעשה את בריאותם של ילדים שאינם מחוסנים לעומת המחוסנים?

תשובה:
כן: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3057555

שאלה:
במחקרים של יעילות חיסונים קירבה בזמן אינה מוכיחה כשלעצמה קשר סיבתי איך אפשר לדעת שהחיסון אכן עובד?

תשובה:
הרשו לי להציע ניסוי מדעי: חסנו אוכלוסייה וצפו בשינוי באירועי ההדבקות. שיעור ההדבקות צפוי לרדת. כעת הפסיקו לחסן אחוז מסוים באוכלוסייה וצפו בשינוי בשיעור ההדבקות בקרב הלא מחוסנים. השיעור צפוי לעלות בצורה משמעותית, בעוד שבקרב המחוסנים צפוי לעלות ברמה נמוכה (מה לעשות יעילות החיסון איננה 100%), כעת ערכו מבצע חיסון וצפו בשינוי בשיעורי ההדבקות הוא צפוי לרדת חזרה. היה לנו כאן בדיקת טיפול (חיסון), קבוצת ביקורת (לא מחוסנים) שינוי בתנאים והחזרתם לקדמותם. ניסוי מדעי סביר לא? מעניין שהוא כבר נעשה.

שאלה:
מה הצידוק לתוכנית החיסונים כשאין מחקר אחד אמין שמראה שבריאותם הכוללת של ילדים מחוסנים עולה על זו של ילדים לא מחוסנים?

תשובה:
לגבי עניין בריאות הלא מחוסנים - בריאות כללית הינו מושג ערטילאי, עם זאת הנה מספר מחקרים שעוסקים בתופעות מסוימות אשר רלוונטיות דווקא בקרב אוכלוסיות לא מחוסנות:
עליה בשכיחות הפטיטיס B (מחלה שסיבוכיה המאוחרים כוללים אי ספיקת כבד וסרטן
עליה בשכיחות שפעת בקרב ילדים לא מחוסנים (נבדק בקרב חולי CF, אצלם שפעת יכולה להיות קטלנית) 
עליה בשכיחות חשיפה לפנאומוקוק בקרב בני הבית של ילדים לא מחוסנים
אשפוזים כתוצאה מחצבת בקרב אוכלוסיה לא מחוסנת בגרמניה 
אין שום קשר בין אלרגיה לבין חיסונים בהשוואה בין אוכלוסיה מחוסנת ואוכלוסיה לא מחוסנת
חיסון MMR מגן מפני אסתמה

החיסונים לא עובדים

טענה:
התפרצות חצבת באילינוי בשנת 1989 – מי חלה על פי ה-CDC? המחוסנים.

תשובה:
התפרצות החצבת בשיקגו אילינוי - חצבת היא אחת מהמחלות המדבקות ביותר המוכרות, הנחת היסוד היא שאם אדם לא מחזיק בחסינות למחלה ונחשף לנגיף, הוא ידבק בוודאות של קרוב ל 100%. מתוך 1873 נדבקו 69 תלמידים כלומר 3.5%. יעילות היא באזור ה-95% (ובבקשה אל תתפסו אותי על אחוז לפה או לשם) כלומר גם אילו כל התלמידים בלי יוצא מן הכלל חוסנו, פירוש הדבר שבמקרה הטוב אצל כ94 תלמידים החיסון "לא תפס" נוסיף לזה את רמת ההדבקה הגבוהה ותגלו שמדובר בהצלחה מסחררת, כי במצב אחר לא היו לנו 69 מקרי מחלה אלא יותר קרוב ל1873. וכל זאת מבלי להתייחס לאמינות הרישומים בבית הספר (שאין לנו שום מידע לגביה). והנה חומר למחשבה: חצבת נחשבת כמחלת ילדות ויש אשר רואים בה כ"מחלה קלה" אולם שיעור תמותה של 1:500 בקרב ילדים חולים ופגיעה מוחית גם של 1:1000 הוא לא דבר שיש לזלזל בו. באותו בית הספר בשיקגו אילו כל התלמידים לא היו מחוסנים, בממוצע 2-4 ילדים היו נפטרים ו 1-2 ילדים היו סובלים מנזק מוחי לכל החיים. האם זהו מחיר שחייבים לשלם?

טענה:
התפרצות חזרת בניו יורק ובניו ג'רסי בין יוני 2009 לינואר 2010. מי חלה על פי ה-CDC? המחוסנים.

תשובה:
התפרצות החזרת בניו ג'רסי: בנתונים הללו חסר נתון אחד מאוד חשוב והוא גודל האוכלוסייה בה חלה ההתפרצות או גודל המדגם. נניח שיש לנו בית ספר עם 1,000 ילדים כולם מחוסנים נגד חזרת ונניח שיעילות החיסון היא 95%. פירוש הדבר ש-5% מהאוכלוסייה (כ-50 תלמידים) חשופים למחלה. נניח שההדבקה היא 100%, ואותם 50 תלמידים לוקים בחזרת. האם מתוך הנתון היחיד של "חמישים תלמידים מחוסנים לקו בחזרת" ניתן להסיק איזו מסקנה לגבי יעילות החיסון? מה לגבי 950 התלמידים הנותרים? אילו אף אחד לא היה מחוסן, רבים היו נדבקים.

דוגמאות נוספות להתפרצויות שקרו באוכלוסיות מחוסנות:
מכללת פורט לואיס בקולורדו – 84/3555 תלמידים נדבקו כלומר 2.4% זה עומד בטווח היעילות הידוע של החיסון

בית ספר תיכון בשיקגו – תיכון באילינוי - 21/411 5.4% הדבקה, מעט מתחת ליעילות אבל עדיין בתוך טווח טעות סבירה.

בית ספר בפינלנד – תיכון בפינלנד - 36/490 תלמידים נדבקו, אך שיעור החיסון היה נמוך בהרבה. מתוך אותם 36 רק 18 היו מחוסנים. אם נוציא את האוכלוסייה הלא מחוסנת נקבל 18/411 שהם 4.4%. עדיין יעיל.
תארו לכם מה היה קורה אילו כל התלמידים בבית הספר לא היו מחוסנים. שיעור ההדבקה היה גבוה ביותר, ועם תמותה של 1:500-1:1000 חלק מאותם תלמידים לא היה עימנו היום. מעבר לכך, אם החיסון כל כך לא יעיל כפי שנטען מדוע אנשים לא מחוסנים נדבקים הרבה יותר בקלות ממחוסנים ע"ע התפרצויות בהרדוף וישיבת אהרון.

שאלה:
מדוע יש מקרים של הדבקה באוכלוסיות מחוסנות היטב?

תשובה:
ביולוגיה הינה מדע "רועש" כלומר יש מקרים חריגים ויש יוצאי דופן. זאת הסיבה שבמחקר קליני מסודר בודקים קבוצה גדולה. עבור חולה שחוסן נגד המחלה ובדיוק נפל באחוזון שהחיסון לא השפיע עליו, לקה במחלה ומת, החיסון לא יעיל. עבור 97% האחרים הוא כן. יש לא מעט דוגמאות שניתנות על חולה בודד שחוסן, ובכל זאת נדבק ומת. מעבר לסיפור הטראגי של אותו חולה, זה מאוד לא רציני לתת מחקר העוסק בחולה יחיד ולהשליך ממנו על הכלל.

התפרצויות מתרחשות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות, וככל שהאוכלוסייה גדולה יותר והמחלה מדבקת יותר יהיו יותר מקרים של אנשים חולים. אמרתי בעבר ואומר זאת שוב: יעילות חיסונים נעה בין 80-95%. אם יש לנו אוכלוסייה של 1,000 איש מחוסנים שיעילות החיסון היא 97%, זה לא מופרך שיהיו 30 אנשים שידבקו. מעניין שאתה לא מציג מחקרים המראים את אחוז הנדבקים בקרב הלא מחוסנים. אולי בגלל שהוא גבוה בהרבה. הדגמתי את זה בסיפור של התיכון בו 50% מהנדבקים לא היו מחוסנים ואלו שהיו מחוסנים היוו 4.7% מהאוכלוסייה המחוסנת.

שחיתות וקונספירציה

טענה:
החיסונים הם מקור הכנסה בלתי נדלה של תאגידי התרופות, שמממנים מחקרים שימליצו לנו להתחסן.

תשובה:
דוידסון אונליין הינו אתר שעוסק במדע, על כן אנו לא עוסקים בקנוניות, ופוליטיקה. יש רופאים מושחתים, יש חברות חמדניות שבריאות הציבור היא דאגתן האחרונה, אבל עם זאת יש ארגוני בקרה ממשלתיים ומדעיים שמטרתם הוא כן לדאוג לטובת הציבור. והנחת היסוד הינה שיתכן ומעוותים מסקנות, אבל התוצאות המוצגות במאמרים הנחשבים אינן מזויפות. כאשר כתבתי את הכתבה וכאשר עניתי על השאלות הלכתי למקורות - כלומר למחקרים המדעיים והמחקרים הקליניים שבוצעו בנושא וחיסונים הם ממש לא בלוף. על יעילותם של חיסונים מסוימים ניתן להתווכח אם זה 80% או 90%, האם זה טוב לעשר שנים או לכל החיים, אבל להגיד בצורה גורפת שחיסונים זה בלוף, זה פשוט מגוחך.

חיסונים ואוטיזם

טענה:
כמה גולשים הציגו קישורים לראיונות, שיחות ועדויות של אנשים שדיברו על רדיפה של ד"ר ויקפילד, קונספירציה נגדו ועוול שנגרם לו לכאורה.

תשובה:
מחקרים אובייקטיבים מראים שאין קשר בין חיסונים לאוטיזם. מניעיו של וויקפילד, ומניעיהן של חברות התרופות ממש לא רלוונטיים. מחקרים מדעיים מבוקרים שפורסמו בעיתונים מובילים מראים באופן ברור מאוד שאין קשר ועל כן, עד שיתפרסמו מחקרים הטוענים אחרת, זוהי האמת המדעית.

טענה:
מבחינה מדעית לא הוכח ולא נשלל הקשר בין חיסונים לאוטיזם. 

תשובה:
הנה כמה מאמרים שדווקא כן מפריכים את הקשר בין אוטיזם לחיסון:

תוסיפו לזה את המחקר מיפן בו נבדקו שכיחות גילוי האוטיזם לפני ואחרי ביטול החיסון  המשולש ולא נמצא שינוי:  האמת היא שבצורה מוזרה כמות אבחוני האוטיזם דווקא עלה, אלא שהמדע לא מתיימר לטעון שהחיסון מוריד את הסיכון לאוטיזם.

המחקר של וייקפילד היה מחקר בקנה מידה קטן. בוא נסתכל על מחקר בקנה מידה יותר גדול: בקבוצה של 537,303 ילדים שחלקם חוסנו וחלקם לא, לא נמצא הבדל משמעותי. שים לב למספרים הגדולים: 440,655 ילדים חוסנו ו96,648 לא חוסנו. המספרים הללו עומדים בקלות בכל קנה מידה סטטיסטי.

יש מחקרים שמאתגרים את הנחות היסוד של ד"ר וויקפילד ואת שיטות העבודה שלו: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19128068
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17867721

אבל בכל מקרה זה לחלוטין לא רלוונטי, גם אם ד"ר וויקפילד פעל בתום לב יש מספיק מידע שהצטבר מאז המאמר שלו מצביע שהוא טועה. מדענים הם בני אדם והם בהחלט יכולים לטעות. המדע מתקדם ומופיעות שיטות ודרכים יותר יעילות ומדויקות לנהל מחקר, כך שמה שנראה נכון אתמול לא יהיה נכון היום. בשביל זה קיימת השיטה המדעית של ביקורת בלתי פוסקת. ומספיק שמופיעים מספר מחקרים שמראים כי התיאוריה שלו איננה נכונה בשביל להפיל אותה, דבר שאכן קרה.

יעילות חיסונים – כללי

שאלה:
 באופן כללי, האם קיימים חיסונים שיעילותם נשארת לכל החיים ואינה פוחתת עם השנים?

תשובה:
ישנם מספר חיסונים אשר יעילים לכל החיים. למעשה כל חיסוני הילדות למעט טטנוס, דיפטריה ושעלת, הינם נחשבים כיעילים לכל החיים. אגב במקרה של טטנוס ושעלת, גם אם אדם נדבק במחלה, הזיכרון החיסוני הטבעי שהוא מפתח אינו יעיל.

שאלה:
האם ידוע כיום לכמה שנים החיסון נגד אבעבועות רוח יעיל?

תשובה:
על פי שיחה עם פרופ' אלי סומך - מנהל חטיבת הילדים ומנהל היחידה למחלות זיהומיות ואימונולוגיות בילדים במרכז הרפואי וולפסון: מנה אחת של חיסון מקנה למעשה חיסון מלא כנגד מחלה קשה וכנגד סיבוכי המחלה והגנה בשיעור של 80%- 90% כנגד מחלה בדרגת חומרה קלה. ההגנה הזו יורדת בצורה הדרגתית כ- 5 שנים לאחר מתן החיסון. מתן שתי מנות של החיסון אמור להקנות הגנה למשך שנים רבות, וההנחה היא שההגנה היא לכל החיים אם כי לא חלף מספיק זמן בכדי לאמת את זה (חלפו "רק" 40 שנה מאז שהחלו לחסן נגד אבעבועות רוח ביפן ו17 מאז שהחלו לחסן בארה"ב). חשיפה לנגיף, אף אם אינה גורמת להופעת תסמינים יכולה לגרום,ל BOOST של התגובה החיסונית (כלומר החיסון לא מבטל את השפעת חשיפה אקראית לנגיף - א.ג). מקור לגבי משך ההגנה ניתן למצוא במאמר הזה.

טענה:
החיסון נגד אבעבועות רוח אינו יעיל ומסכן את המבוגרים שחוסנו בילדותם ולא חלו במחלה הפראית.

תשובה:
ה-CDC הוציא ספר מקיף על חיסונים, יעילותם, תופעות הלוואי ועוד שנקרא "הספר הורוד" זהו מקור מדעי אמין המבוסס על מאות מחקרים (והרפרנסים לכולם מופיעים שם בצורה נוחה ומסודרת) שממנו אני שואב נתונים:
חלה ירידה של 93% במקרי אבעבועות הרוח בין השנים 1995-2004. בעיני זה עונה על ההגדרה של "יעיל". לגבי ממוצע התחלואה בארץ - אין מידע על ממוצע התחלואה בארץ באבעבועות. יש חובת דיווח אינדיבידואלית רק משנת 2011, ולכן לא ידוע כמה מקרים יש כל שנה. מה שדווח למשרד הבריאות היה רק של התפרצויות, ולא של מקרים בודדים. אז לא ניתן לדעת כמה חולים בשנה היו, ומכאן אי אפשר להסיק לגבי שיעור המחלה בארץ.

רוב מקרי האבעבועות רוח אירעו בקרב ילדי בי"ס יסודי (קרי קיבלו מנה אחת) או סתם אנשים שקיבלו מנה אחת. זה נכון שהמנה הראשונה פחות יעילה מהשנייה, והמסקנה של הCDC היא שמנה אחת איננה מספיקה וחשוב להקפיד לתת שתי מנות.
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/varicella.html#trends
טענה זו מגובה גם במחקרים כמו זה

המשך הפרק, Immunogenicity and Vaccine Efficacy, ניתן לראות כי הם מצטטים מחקר יפני שמראה חסינות של 97% לאחר 10 שנים מקבלת המנה השנייה. תופעה זו מוכרת מחיסונים אחרים, שלפעמים יש צורך בשתי מנות ולעיתים יותר, כדי לפתח חסינות מספקת. כאשר יש ילד שחוסן רק פעם אחת והוא נדבק באבעבועות המחלה שלו קלה יותר, ויש בפירוש פחות סיבוכים יחסית לילד שלא חוסן. מכיוון שכאמור המטרה היא הפחתת סיבוכים ותמותה, גם מנה אחת יכולה להשיג את זה. מצד שני, מנה שנייה מפחיתה כמעט לאפס.

במאמר הזה ניתן לראות את הירידה המשמעותית בתמותת תינוקות מתחת לגיל שנה  כתוצאה מסיבוכי אבעבועות רוח. ואני לא חושב שיש על מה לדבר כאשר מדובר בתמותה של תינוקות.

אם לסכם, בהשגת המטרה של פחות סיבוכים ופחות תמותה (במיוחד של תינוקות) שתי מנות של החיסון נגד אבעבועות רוח משיגות את המטרה. הנה שני מאמרים שמראים זאת:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 14872179
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208922

שאלה:
האם החיסון נגד אבעבועות רוח מקטין את הסיכון לחלות בשלבקת חוגרת? 

תשובה:
הדבר נמצא עדיין תחת מחקר משום שמדובר בסיבוך שמופיע כמה עשרות שנים לאחר המחלה, עדיין לא ניתן לדעת בוודאות האם החיסון הוריד את שכיחות השלבקת החוגרת. עם זאת, למי שחושש יש חיסון גם נגד שלבקת חוגרת במחקר שנערך לפני מספר שנים בארה"ב נראה כי החיסון מוריד בכ-50% את מספר אירועי השלבקת בקשישים, ובארה"ב הוא מומלץ לאנשים מעל גיל 60. עפ"י "הספר הורוד" יש מעט מאד מקרים של שלבקת חוגרת בעקבות החיסון, בפירוש פחות מאשר בעקבות המחלה, וגם במקרים שהיו לאחר החיסון לא תואר הסיבוך העיקרי של שלבקת חוגרת שהיא כאב חמור שלא עובר(גם לאחר חודשים).

שאלה:
מדוע נותנים חיסון נגד מחלת ילדות קלה כמו אבעבועות רוח? 

תשובה:
אכן מדובר במחלת ילדות שנחשבת ע"י רבים כיחסית קלה, וחשוב לציין – אבעבועות רוח היא בפירוש לא מחלה קלה. היא גורמת לתמותה, דלקת ריאות, זיהומי עור משניים, פגיעה מוחית וסימנים נוספים. אמנם נדירים, אבל עדיין קיימים. אצל מבוגרים עלולה להתפתח לשלבקת חוגרת המסוכנת בהרבה. איש אינו מבטיח שכל הילדים יחלו במחלה, ועל כן כמבוגרים יהיו חשופים לסיבוכים שלה. על מנת להקטין עד כמה שאפשר את הסיכונים של המחלה הוחלט לחסן בצורה גורפת את כל הילדים. מספר שנים לאחר המנה הראשונה יעילות החיסון יורדת ולכן הוחלט לתת מנה שנייה בבית ספר יסודי. על פי מחקרים החיסון יעיל למשך שנים רבות (ביפן החיסון קיים כבר 40 שנה). כמובן שקיים הסיכון שהחסינות תדעך עם השנים, אך אין פירוש הדבר שהיא תעלם לחלוטין, על כן אם אותו מבוגר מחוסן ידבק בחשיפה לנגיף, לגופו עדיין יהיו את הכלים להתמודד עם המחלה והוא יקבל אותה באופן קל יחסית לאדם לא מחוסן. יעילות החיסון נמצאת במעקב מתמיד ואם יתברר כי יעילותו דועכת בצורה מסוכנת, יערך מבצע חיסונים גם בקרב מבוגרים.

התגובה החיסונית איננה משוואת סכום אפס (הכל או כלום). יש הרבה שלבי ביניים שכל אחד מהם עדיף ללא צל של ספק על מצב של העדר מוחלט של חיסון. ככל שיותר אנשים יהיו מחוסנים, אפקט העדר יגן על האוכלוסייה והסיכון ללקות במחלה ילך וירד כמו במחלות רבות אחרות שדעכו באוכלוסיה.

עניין נוסף שיש לתת עליו את הדעת נוגע למהות התגובה החיסונית. כאשר אדם מחוסן נחשף לנגיף, מערכת החיסון מופעלת כנגד הנגיף ומחסלת אותו לפני שהוא מספיק לעשות נזק. הדבר למעשה מהווה סוג של דחף למערכת החיסון ומחזק את הזיכרון החיסוני. עוצמת התגובה ויעילות הדחף הטבעי תלויים בגורמים רבים כמו ריכוז הנוגדנים בדם המצב הגופני וכו', אך כשמסתכלים על התמונה הכוללת זהו עוד פרמטר שמקטין את הסיכון ללקות בעתיד במחלה. אדם שחוסן ונחשף לנגיף מקבל את אותה זריקת דחף טבעית (ושוב יעילותה משתנה בהתאם לפרמטרים רבים) בעוד שאדם שלא חוסן ונחשף לנגיף נדבק במחלה במלוא עוצמתה.

ניתן להבין את העיקרון מסיפור מחלת הדיפטריה. בשנות החמישים החל החיסון נגד מחלת הדיפטריה. למתחסנים הראשונים הספיק חיסון אחד בינקות ולא היה צורך בדחף. כעבור מספר שנים גילו שיעילות החיסון הולכת ויורד בקרב מתחסנים חדשים והתעורר הצורך לזריקת דחף בבית ספר יסודי. הסיבה לכך הייתה שבשנים הראשונות למתן החיסון הנגיף עדיין הסתובב באוכלוסייה ושמר על הזיכרון החיסוני של הילדים, אך כעבור מספר שנים הוא נעשה כה נדיר, שהסיכוי להיחשף לנגיף נהיה כה נמוך, שאותן זריקות דחף טבעיות נעשו נדירות יותר ועל כן התעורר הצורך לתת זריקת דחף מלאכותית בבית ספר יסודי.

תשובה זו מבוססת על שיחה עם פרופ' רשפון יו"ר הוועדה המייעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים.

אדמת

שאלה:
האם החיסון לאדמת תקף לכל החיים?

תשובה:
החיסון הינו לכל החיים בהנחה שקיבלת את שתי המנות או שהייתה לך בדיקת נוגדנים תקינה. החיסון לא תמיד "תופס" וזאת הסיבה שנותנים שתי מנות. ברוב המקרים החיסון תופס, אבל תמיד יש את היוצאים מן הכלל שבשביל להגן עליהם כל האוכלוסייה מחוסנת.
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-mmr.pdf
http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/measles/vacc-in-short.htm
http://www.nhs.uk/Conditions/MMR/Pages/FAQs.aspx#lifetime-immunity
תשובה זו מבוססת על שיחה ד"ר קרן לנדסמן.

טטנוס

טענה:
החיסונים אינם מגנים מפני מחלה. בהרבה מאוד מקרים הם לא מגנים עליך גם אם נמדד טיטר גבוה. הנה דוגמה. 

תשובה:
ביולוגיה הינה מדע "רועש" כלומר יש מקרים חריגים ויש יוצאי דופן. זאת הסיבה שבמחקר קליני מסודר בודקים קבוצה גדולה. עבור חולה שחוסן נגד המחלה ובדיוק נפל באחוזון שהחיסון לא השפיע עליו, לקה במחלה ומת החיסון לא יעיל. עבור 97% האחרים הוא כן. זה מאוד לא רציני לתת מחקר העוסק בחולה יחיד ולהשליך ממנו על הכלל. בשביל לאזן את המחקר (שאגב פורסם בעיתון מדעי מהסוג הפחות נחשב). הספרות מלאה במאמרים שטוענים ההפך. הנה כמה דוגמאות.

HIB

טענה:
החיסון נגד HIB הביא להתפרצות זנים חדשים של אינפלואנזה.

תשובה:
החיסון הביא לירידה בתחלואה מהחיידק אליו הוא כוון נקודה. היות בין החיידקים קיימת תחרות על המשאבים שלהם (קרי אנחנו) כאשר תדירות של אחד יורדת, לא נשאר ואקום ותדירות של אחר עולה. האם פירוש הדבר שלא צריך לנסות למצוא חיסון? הדבר דומה לתופעה בה אצל נשים המטופלות באנטיביוטיקה יש סיכון להתפרצות של פטריה בנרתיק. כמות החיידקים השוהים באופן טבעי יורדת ומי שמנצל את ההזדמנות הם מינים שלא נפגעו קרי פטריות. האם פירוש הדבר שאנטיביוטיקה גורמת להתפרצות פטריות ועל כן יש למצוא פתרון אחר? לא נראה לי.
http://www.bmj.com/content/330/7481/18?tab=citation, ולגבי פנאומוקוקhttp://jid.oxfordjournals.org/content/196/9/1346.full

יש ירידה מובהקת בתחלואה בזן נגדו מחסנים, יש עליה קטנה בתחלואה בזנים שלא כלולים בחיסון. ישנם מחקרים שמראים שחלה כאן תופעה של "שחלוף זנים" ובעצם התחלואה הכוללת ב-Hi עלתה(!) בעקבות כניסת החיסון, ולא ירדה. הנה מחקר אחד לדוגמה

במקרה פרטי זה החיסון אכן הוחלף בעקבות מספר מקרים (קטן ביותר) של תופעות לוואי אשר גרמו לנזקים נוירולוגים. באופן עקרוני גם במקרה זה הסיכוי למות משעלת (1:4,000 בהתפרצות באנגליה) גבוה בהרבה מהסיכוי למות מהחיסון. אך כאמור נמצא תחליף יעיל עם פחות תופעות לוואי. זהו לא המקרה הראשון ולא האחרון של טיפול המוחלף בטיפול יעיל יותר (ע"ע פוליו).

שחלוף זנים זוהי תופעה מוכרת שפוגעת ביעילות החיסון, אך הימנעות ממנו משול להימנעות מאנטיביוטיקה בגלל שאולי החיידק פיתח עמידות. החיסון יודע לטפל בפתוגן מסוג אחד (או לכל היותר כמה מאוד דומים). הוא מסוגל לטפל בפתוגנים בעלי קרבה עד לגבול מסוים (הכל תלוי בנוגדנים שהגוף מפתח). בטבע יש אבולוציה תמידית. זנים מסוימים מפנים את מקומם לזנים שרידים יותר. חיידקים רגישים לאנטיביוטיקה מפנים את מקומם לחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה (ויש לנו באתר מאמר מעניין בנושא – אבולוציה בעידן המודרני). אותו הדין חל במקרה של חיסונים. באופן טבעי זן שיש נגדו חיסון יתפרץ פחות, בעוד שזן שאין נגדו חיסון יתפרץ יותר. המקרה הזה הינו מקרה מאוד מעניין של אבולוציה של פתוגנים. למעשה זאת הסיבה שבמקרה של שפעת בכל שנה צריך לתכנן תרכיב חדש.