(לא) מוציאים לשון:
על לשון קשורה

פורנה פרמר (Parmar) ממומבאי שבהודו ילדה את בנה ג'נב בשנת 2011 והחלה להניק אותו מייד עם לידתו, אבל בכל פעם שעשתה זאת חשה כאב עז ועד מהרה החלה לסבול מדימום בפטמות. "מצאתי שזה כואב להחריד," אמרה פארמר, "ועם זאת, הייתי מלאה רגשות אשמה שאני לא יכולה לעשות את הדבר הבסיסי הזה עבור הילד שלי". רופא הילדים הציע להפסיק את ההנקה ולעבור לתחליפי חלב, אך פרמר לא ויתרה והמשיכה להניק למרות הכאב. כשג'נב גדל, הוריו הבחינו שהוא מתקשה בלעיסה ובבליעה; כל ארוחה נמשכה כשעתיים והתישה אותו מאוד. רק כשג'נב הגיע לגיל שמונה נפתרה התעלומה: הוא אובחן כסובל מהצורה החמורה של אנקילוגלוסיה – בשפת הדיבור, "לשון קשורה" (tongue-tie) – תופעה נפוצה יחסית, שמופיעה אצל כשבעה אחוזים מהתינוקות.

כשהלשון מחוברת לרצפת הפה

לכולנו קיימת מתחת ללשון רצועת רקמה דקה שנראית כמו מיתר, ונקראת בשפה הרפואית רִסְנִית הַלָּשׁוֹן או פרנולום (Frenulum). אפשר להבחין בה כשמרימים את הלשון כלפי מעלה. הרקמה נמשכת מקו האמצע של הלשון ומחברת אותה לרצפת חלל הפה, אך היא לא אמורה להגביל את תנועתה או להפריע לפעולתה. במצב של לשון קשורה הקרום שמחבר את הלשון לרצפת הפה קצר מדי או עבה מדי, והוא מגביל את תנועת הלשון בהתאם למיקום החיבור. ככל שהרקמה מחברת חלק ארוך יותר של הלשון לרצפת הפה, כך יכולת התנועה של הלשון מוגבלת יותר. המבנה החריג עלול להגביל את תנועת הלשון בעיקר החוצה וכלפי מעלה, כך שקצה הלשון לא יכול להשתרבב מעבר לשפתיים, אך גם בכיוונים נוספים.

לשון קשורה היא מצב מולד שמתפתח כשהעובר עדיין ברחם. בתחילת ההתפתחות העוברית הלשון מחוברת לרצפת הפה. לקראת הלידה, התאים שמחברים בין הלשון לרצפת הפה מתים והפרנולום מתחיל להינתק, עד שנותרת רק רצועה צרה של רקמה המחברת בין השניים, ושני השלישים הקדמיים של הלשון חופשיים לנוע. כאשר הקרום אינו נפרד מספיק או שהפרנולום עבה מדי, תנועת הלשון עלולה להיפגע.

לא ברור מדוע חלק מהתינוקות נולדים עם לשון קשורה. קיימת נטייה משפחתית ולכן משערים שישנם מרכיבים גנטיים לתופעה. כמו כן, שכיחותה בקרב זכרים גבוהה יותר מאשר בקרב נקבות. מחקר שנערך בקוריאה על 149 אנשים עם לשון קשורה – כשליש מהם נקבות והשאר זכרים – מצא שחלק מהמקרים היו קשורים למוטציה גנטית בכרומוזום המין X. הועלו גם סיבות שאינן גנטיות, כמו חשיפה לחומרים רעילים או נטילת תוספי מזון מסוימים, אך לא נמצאו הוכחות חד-משמעיות והסיבות ללשון קשורה עדיין לא ברורות לחלוטין.

במצב של לשון קשורה הקרום שמחבר את הלשון לרצפת הפה מגביל את תנועתה. לשון עם פרנולום תקין (משמאל) ולשון קשורה | איור: Pepermpron, Shutterstock

תופעה נפוצה ומודעות נמוכה

תופעת הלשון הקשורה מוכרת כבר אלפי שנים: אריסטו התייחס אליה כבר במאה השלישית לפני הספירה, וברפואה היוונית הציעו מספר דרכי טיפול. בימי הביניים הייתה מעין תחרות בין מיילדות, שהשתמשו בציפורניהן כדי לנתק את רקמת הפרנולום, לבין מנתחים שהורשו להשתמש בציוד רפואי לשם כך.

לשון קשורה נפוצה למדי באוכלוסייה, ושכיחותה נעה בין 0.3% ל-16% – תלוי איזה דיווח אתם קוראים. הטווח הרחב נובע כנראה בעיקר מהיעדר הגדרות ברורות, שמקשה על אבחנה מדויקת. בסקירה מקיפה של 15 מחקרים שונים, שבוצעה בשנת 2020 וכללה למעלה מ-24,000 תינוקות מאזורים שונים בעולם, נמצא כי השכיחות של לשון קשורה אצל ילדים מתחת לגיל שנה עומדת על כשמונה אחוזים, וכי היא אופיינית לבנים מעט יותר מלבנות.

העלייה בשכיחות ההנקה והמודעות לחשיבותה העלו מאוד את שיעורי האבחון של לשון קשורה בעשורים האחרונים. במדינות מסוימות נרשמה עלייה של יותר מפי עשרה במספר המקרים המאובחנים. במחקר משנת 2018 שבדק 1721 מקרים, נמצא שרוב מקרי הלשון הקשורה מאובחנים בידי רופאים ואחיות, וחלק קטן מהם בידי רופאי שיניים. עם זאת, עדיין לא קיים נוהל אחיד בנוגע לדרכי האבחון, להתייחסות ללשון קשורה כבעיה רפואית ולהמלצות הטיפול, וקיימים כאמור הבדלים ניכרים בין מדינות שונות בעולם. לפי שעה יש מדינות שבהן המודעות ללשון קשורה כלל אינה קיימת, וכתוצאה מכך תינוקות וילדים עלולים לסבול מכאב ומנזקים. לעומת זאת במדינות אחרות יש סכנה לאבחון יתר, שעלול להוביל לניתוחים מיותרים.

לא יכול לחרוץ לשון. ילד עם לשון קשורה | צילום: ARZTSAMUI, Shutterstock

קשיים שנובעים מלשון קשורה

ילדים רבים עם לשון קשורה חיים איתה בשלום ולא חווים כל מגבלה תפקודית. לצד זאת, אצל חלק מהילדים לשון קשורה גורמת לקשיים במהלך ההנקה. כיוון שהם לא יכולים להוציא את הלשון מעבר לקצה השפתיים, קשה להם לינוק ולבלוע, והם צריכים להתאמץ מאוד כדי להצליח לינוק אפילו כמויות חלב קטנות. במקרים רבים המאמצים שהתינוק עושה כדי לאכול גורמים לאם לכאב וההנקה נפסקת. התינוקות נשארים רעבים ומתוסכלים, צריך להניק אותם בתדירות גבוהה והבעיה רק מחריפה. חשוב לציין שלשון קשורה אינה מפריעה בעת אכילה מבקבוק.

מחקר שפורסם בשנת 2014 פתר מחלוקת מדעית ארוכת שנים בנוגע למנגנון שבו תינוקות יונקים חלב אם. שימוש במודל תלת ממדי הראה שתינוקות יונקים באמצעות אמצע הלשון ולא קצהה, ולשם כך נדרשת תנועתיות של הלשון בזמן ההנקה. קשירת הלשון מגבילה את התנועה באזור הזה ופוגעת ביכולת לשאוב חלב ביעילות: הלשון אינה יכולה להתארך ולהתרומם כדי להיצמד ביעילות אל העטרה (החלק הכהה המקיף את הפטמה), מונעת איטום של הפה ובתוך כך פוגעת ביעילות השאיבה. חוסר היעילות גורם גם לבליעת אוויר רב תוך כדי היניקה ולכאב, שבתורם מובילים ליניקת כמויות קטנות של חלב. כתוצאה מכך העלייה במשקל התינוק עלולה להאט, ובמקרים קיצוניים התפתחותו עלולה להיפגע. למרות זאת, ההערכה במאמר משנת 2021 היא כי מחצית מהמקרים של לשון קשורה אינם גורמים בעיה בהנקה, או שאפשר לפתור אותה בעזרת תמיכה וייעוץ הנקה.

נוסף על הקושי בהנקה, אצל חלק קטן מהילדים עלול להתעורר קושי שפתי בגיל מאוחר יותר. קייט קנבן (Canavan), אם לשניים המתגוררת בצפון קרוליינה, שמה לב שבתה הצעירה אנה לא מדברת בצורה ברורה. אנה הייתה אז רק בת שנתיים וקנבן לא סבלה מבעיות הנקה. רופא הילדים טען שאין מקום לדאגה, אולם כשאנה הייתה בת ארבע, רופא ילדים אחר הפנה אותה לטיפול אצל קלינאית תקשורת. זו מצאה שהסיבה למגבלות ההגייה של אנה הייתה לשון קשורה ושפה קשורה (השפה העליונה מחוברת במיתר לחניכיים הקדמיות). השפעת הלשון הקשורה על יכולות שפתיות שנויה במחלוקת, ולא ברור אם ההגייה נפגעת בשל לשון קשורה או מסיבות אחרות. לרוב הילדים שאובחנו כתינוקות עם לשון קשורה אין כל קשיי הגייה, והם גם לא סובלים מעיכוב בדיבור.

בחלק מהמחקרים נטען שניתוח להתרת הלשון עשוי לשפר בעיות שפתיות אצל ילדים, אך הנושא שנוי במחלוקת, ואין די ראיות לכך שטיפול בלשון קשורה בינקות ישפר את בעיות ההגייה בעתיד.

לשון קשורה עלולה לשבש את איזון לחץ האוויר שבפה, מה שגורם לעיתים לנשימה מהפה, נחירות, פגיעה באיכות השינה או אפילו דום נשימה בשינה. מלבד כל אלה, ילדים עם לשון קשורה עלולים לסבול מבעיות אורתודנטיות. עם זאת, אין מחקרים רבים שמייחסים את הבעיות האלה ללשון קשורה.

ילדים עם לשון קשורה חווים גם בעיות פעוטות יותר, כמו היעדר יכולת לחרוץ לשון, לנגן בכלי נשיפה, ללקק את השפתיים, ללקק גלידה, להשתמש בלשונם כדי לנקות את השיניים במהלך היום או להתנשק נשיקה צרפתית. חלקם מדווחים על מבוכה או על הקנטות מצד חבריהם כיוון שאינם יכולים להוציא לשון.

בעיות הנקה יכולות לנבוע מגורמים רבים, אך אם הגורם הוא לשון קשורה אפשר לפתור זאת באמצעות ניתוח. לשון לפני (משמאל) ואחרי ניתוח לקיצור ושחרור הפרנולום | איור: Designua, Shutterstock

הטיפול בלשון קשורה

בעבר, כשהייתה פחות מודעות לבעיות שעלולה לגרום לשון קשורה, נקטו רופאי הילדים בגישה מסורתית ושמרנית של "נחכה ונראה", בין היתר משום שתיקון הלשון באותם ימים הצריך אשפוז בבית חולים והרדמה כללית, והיה יקר ומסוכן יחסית. היום, עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית,  אפשר לתקן לשון קשורה באמצעות מספריים מיוחדים או לייזר – פרוצדורה כמעט נטולת כאבים שאפשר לעשותה בכל גיל, כמעט ללא סיכונים ובלי צורך באשפוז או בהרדמה כללית. 

במקרים בהם לשון קשורה גורמת לבעיות הרופאים ממליצים על ביצוע חתך קטן בפרנולום בעזרת מספרים או סכין סטריליים, הליך שקרוי פרנוטומיה (Frenotomy) ומבוצע בידי רופא ילדים או רופא שיניים. במהלכו משחררים את הפרנולום, כך שהלשון יכולה לנוע בצורה חופשית יותר. זהו הליך מהיר ופשוט, שגורם לאי נוחות קלה בלבד. כיוון שהפרנולום הלשוני דק וכולל כלי דם מעטים, יש מעט מאוד דימום לאחר החיתוך. התינוק משוחרר לאחר השגחה קצרה ויכול לינוק מייד לאחר מכן. תינוקות רבים בישראל ובעולם עוברים את ההליך בשבועות הראשונים לאחר הלידה. מחקרים מראים כי הניתוח ושחרור הלשון מפחיתים, לפחות לתקופה קצרה, את הכאב שנגרם בעת ההנקה אצל רוב האמהות, ייתכן גם שהם משפרים את קצב צריכת החלב ומאריכים את תקופת ההנקה.

על אף שההליך פשוט ובטוח, אין לבצע אותו בקלות ראש, כיוון שעדיין מדובר בהליך כירורגי, קל ככל שיהיה. הוא עלול לגרום לכאב, למתח ולעיתים נדירות קיימת סכנה של דימומים, זיהומים ונזק נוירולוגי (במקרים נדירים מאוד). למרות שההליך נפוץ מאוד, נעשו מעט מחקרים על התועלת שלו, והוא נותר שנוי במחלוקת בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות.

במקרים קשים, למשל כשהפרנולום קצר ועבה, מומלצת כריתה מלאה שלו, הליך פולשני וקשה יותר לביצוע. יש הסבורים ששימוש בלייזר עדיף, וטוענים שהוא בטוח יותר, גורם לפחות דימום, אין בו סכנת זיהום, הוא אינו מצריך תפרים וההחלמה ממנו מהירה יותר.

כיוון ששחרור הלשון בגיל הינקות פשוט הרבה יותר מאשר בגיל מבוגר יותר, כדאי לשקול אותו, אך רק במקרים שבהם הוא נדרש. במרבית המקרים, במיוחד במקרים קלים, הרופאים ממליצים לא לבצע התערבות רפואית ולהשאיר את המצב על כנו. אצל חלק מהתינוקות הבעיה עשויה להיפתר מעצמה: רצועת החיבור תימתח כשהתינוק יאכל ויניע את לשונו, ותתאפשר תנועה מספקת שלה.

כאשר מתעוררות בעיות בהנקה רצוי להתייעץ עם יועצת הנקה. בשלב הראשון מוודאים שהלשון הקשורה היא הגורם לקשיים בהנקה. מחקר בארצות הברית מצא שמתוך 115 תינוקות שהופנו לניתוח התרת לשון קשורה, 63 אחוז לא היו זקוקים לניתוח והקושי שלהם לינוק נבע מגורמים אחרים. הדרכה לגבי ההנקה, עיסוי הפרנולום (רקמת החיבור) והפעלת הלשון יכולים לעזור לפתור את הבעיה. אם מתברר שהגורם לקושי בהנקה הוא הלשון הקשורה, אפשר לשקול שחרור והתרה שלה.

הדרך הפשוטה ביותר לברר אם יש לשון קשורה היא לבדוק אם קיימת מגבלה משמעותית בתנועתה. רופאה בוחנת את הפרנולום | מקור: Kittyfly, Shutterstock

לשון קשורה אצל מבוגרים

גם מבוגרים עלולים לסבול מלשון קשורה. הדרך הפשוטה ביותר לברר אם הלשון שלכם קשורה היא לפתוח את הפה לרווחה, להרים את הלשון ולנסות לגעת איתה מאחורי השיניים העליונות, או לנסות לחרוץ לשון. אם קיימת מגבלה משמעותית, ייתכן שיש לכם לשון קשורה. לא קיימים מחקרים רבים שעוסקים במבוגרים, אך התסמינים שמיוחסים ללשון קשורה כוללים מתח בצוואר ובכתפיים, כאבי ראש ומיגרנות, קשיים בשינה, נחירות, חריקת שיניים, איכות שינה ירודה ולעיתים דום נשימה בשינה. לפעמים הלשון הקשורה גורמת לקשיים באכילה ובבליעת כדורים, או לקשיים בדיבור כמו מלמול או גמגום. במחקר על מתבגרים ומבוגרים עם לשון קשורה שסבלו מבעיות הגייה או ממגבלות מכניות, כמו קושי ללקק את השפתיים, נמצא שניתוח לשחרור הלשון היטיב את מצבם. בדומה לתינוקות, לא כל המבוגרים סובלים מתסמינים אופייניים ללשון קשורה, ולעיתים קיימים תסמינים שנובעים מבעיות אחרות. לכן, בכל מקרה מומלץ להתייעץ עם גורם רפואי.

ומה לגבי ג'נב פרמר ואנה קנבן? אנה עברה ניתוח, שנעשה בהרדמה כללית בגלל גילה הצעיר ומכיוון שהפרנולום שלה היה עבה ושרירי מאוד. לאחר הליך שנמשך כרבע שעה היא אכלה ושתתה כרגיל, ולמחרת אפילו הלכה לגן. לאחר חודש דווח כי חל שיפור דרמטי ביכולת הדיבור שלה.  

פרנה פרמר ממומבאי, אמו של ג'נב, פרצה בבכי כשהרופא הסביר לה את המצב: "פשוט הוקל לי שיש שם למה שעובר עלינו", היא אמרה. עברו עוד שנתיים עד שהיא הצליחה לשכנע את שאר בני המשפחה בנחיצות הניתוח. בסופו של דבר ג'נב עבר את הניתוח, וכיום הוא מצליח לאכול ככל ילד רגיל.