פצוע, מה המצב?

מאז פרוץ המלחמה טופלו בבתי החולים אלפי פצועים. עוד בטרם הובאו אל חדרי המיון, הם קיבלו בשטח טיפול ראשוני מרופאים, פרמדיקים או חובשים, שעשו פעולות מצילות חיים, ולא פחות חשוב - סיווגו את דרגת הפציעה של כל אחת ואחד. הדירוג חומרת הפציעה לא הומצא בשביל ערוצי התקשורת, שמעוניינים לספר תמונת מצב, אלא בראש ובראשונה כדי לייעל ולתעדף את הטיפול, בעיקר באירוע עם נפגעים רבים. 

המדד לא רק קובע את סדר הטיפול בפצועים, אלא גם משפיע על הסדר שבו יפונו לבתי החולים, ולפעמים גם על יעד הפינוי.  דירוג הפציעה נעשה על בסיס שיטת ניקוד קבועה ומוסכמת, והערכת המצב מתבצעת שוב ושוב במהלך הטיפול והמעקב, כדי לוודא שמצב הפצועים לא החמיר לפתע. 

שיטות הדירוג של חומרת פציעות פותחו מתוך צורך לקבל החלטות רפואיות מהירות והוגנות – כאשר הצוותים רוצים לחשב את סדר הפעולה כך שיגדילו את הסיכוי להציל את חייהם של כמה שיותר פצועים – ולטפל בהם לפי הסדר המבטיח ביותר. על כן, לא די בכך שפצועים שנמצאים במצב יציב, בהכרה, ובחבלות קלות יטופלו אחרונים. במקרי קיצון ובאירועים מרובי נפגעים, ייתכן שהצוותים יעדיפו לא לטפל בעדיפות ראשונה באלה שמצבם הוא הקשה ביותר, אלא בפצועים שהסיכויים להציל את חייהם גבוהים יותר.

המדד קובע גם את העדיפות לפינוי לבית חולים. חיילים מעלים פצוע למסוק | צילום: ANURAKE SINGTO-ON, Shutterstock

מיון משחר ההיסטוריה

ראיות היסטוריות מצביעות על קיומם של  מדריכים רפואיים לתיעדוף הפצועים עוד במצרים העתיקה, יותר מ-1,500 שנה לפני הספירה. התיעוד המשמעותי הראשון של הערכת מצב הפצועים באופן דומה לזה המודרני מגיע דווקא ממלחמות נפוליאון. דומיניק ז'אן לארה (Larrey) היה מנתח בצבאות של נפוליאון במאה ה-19. במהלך הקרבות לארה נחרד לגלות כמה מעט חשיבות ניתנה לחייהם של החיילים הפשוטים. הגנרלים והדרג הצבאי הבכיר התייחסו אליהם כאל מטרד שמאט את התקדמות הכוחות, ומצוקותיהם נענו בהתעלמות.

באותם ימים, פצועים ננטשו בשטח, ואלו שהמזל האיר להם פנים נאספו למרפאה רק אחרי סיום הלחימה, לרוב יממה או יותר אחרי הפציעה. לארה הבין שאי אפשר להתייחס לפצועים אך ורק לפי הדרגה הצבאית שלהם, או לפי סדר הגעתם למרפאה, כפי שהיה נהוג בזמנו. בניסיון ליצור אלטרנטיבה, הוא הגה את עקרון הטריאז' (Triage), מילה שמגיעה  מהפועל הצרפתי "trier"  – לסווג או לבחור. הרעיון נשמע לנו מובן מאליו כיום, אבל בימיו של לארה זה היה רעיון חדשני: את הטיפול בפצועים יש לעשות על פי דחיפות הפציעה, ועל סמך היכולת להציל חיים. עקרון הטריאז' הוא גם שעומד מאחורי שמו של המקום הראשון שאליו מגיע הפצוע בבית החולים – חדר המיון. אם כי כיום בחדר המיון לא רק ממיינים את הפצועים, אלא גם עושים חלק ניכר מטיפולי החירום בהם, ובבתי חולים רבים החליפו את שמם בהתאם, לשמות כמו "היחידה לרפואה דחופה". 

הוראות לטיפול במגוון מצבים רפואיים, ובין השאר על תעדוף הטיפול בפצוע. פפירוס אדווין סמית ממצרים העתיקה, השמור במוזיאון האקדמיה לרפואה בניו יורק | צילום: Jeff Dahl, Wikipedia, Public Domain

נוסחת החומרה 

הרעיון התפתח עם השנים, וכיום הדירוג מבוסס על שילוב של כמה  אמצעי חישוב של חומרת הפגיעות. באמצעות מחשבונים ונוסחאות שהחלו להתפתח בשלהי שנות השישים של המאה ה-20. השיטה הראשונה, שעליה גם מבוססות רוב השיטות בכתבה, נקראת  "מדרג הפציעה המקוצר" Abbreviated Injury Scale, או בקיצור AIS. בשיטה זו, הצוות הרפואי מדרג כל פציעה בסולם של 1 עד 6 – קל (1), בינוני, קשה, קשה מאוד, אנוש, ומוחלט (6) – כלומר, שאי אפשר לטפל עוד בפציעה.

על בסיס מדרג הפציעה המקוצר פותח בהמשך אמצעי חישוב המבוסס על שקלול מספר פציעות בגוף. לפי מדרג חומרת הפציעה, Injury Severity Score או בקיצור ISS, מחלקים את הגוף לשישה אזורים: ראש וצוואר, פנים, בית החזה, בטן, גפיים, ושאר הגוף. בשנים האחרונות הרשימה הורחבה לתשעה אזורים, וכעת מבחינים גם בין ראש, צוואר ופנים, מפרידים את אזור עמוד השדרה, ובין הגפיים התחתונות לעליונות.

כשיש מספר פציעות באותו אזור, הדירוג מתייחס רק לפציעה החמורה ביותר. הניקוד הכולל של כל פצוע נעשה על בסיס שלושת פלגי הגוף שבהם נראות הפציעות החמורות ביותר. לדוגמה, אם יש חמש פציעות, הדירוג של אותו פצוע ב-ISS  יכלול רק את הדירוג החמור ביותר שזוהה בשלושה אזורים. את הניקוד עצמו עושים על בסיס מדרג הפציעה המקוצר שהזכרנו קודם, ובו ניקוד של בין 1 ל-6.

את הניקוד שהתקבל מציבים בנוסחה שבה ניקוד הפציעה של כל אחד משלושת האזורים הפגועים ביותר מועלה בחזקת 2. זה נראה כך:

מדרג ISS = (ניקוד הפציעה באזור א')² + (ניקוד הפציעה באזור ב')² + (ניקוד הפציעה באזור ג')².

החזקה מאפשרת להקצין את ההבדל בין נקודה לנקודה: אם ההבדל בין פציעה קלה במיוחד, בעלת ניקוד של 1 (למשל, חתך בעומק בינוני או כוויה בדרגה 1), לפצע שהדירוג שלו ה-2 (למשל, חתך עמוק ומסוכן יותר) הוא רק נקודה אחת, הרי שההבדל נהיה בולט יותר אם מדובר המספרים הללו מועלים בחזקה, בהם השריטה הבינונית עדיין מדורגת 1 והחתך העמוק מקבל 4 נקודות.

תוצאות ה-ISS יכולות להיות בין 1 ל-75. אם יש אפילו פצע אחד שמקבל ניקוד של 6, דירוג ה-ISS הכללי של הפצוע מזנק באופן אוטומטי ל- 75, שכן מספיק אזור אחד בגוף שנפגע בצורה קשה כל כך עד שהטיפול מחייב התייחסות מיידית, או לחילופין, הוא מצביע על כך שייתכן כי אי אפשר  להציל את הפצוע כלל. באירוע רב נפגעים, לעיתים ציון שכזה יכול להביא להפסקת הטיפול הרפואי באותו אדם, בשביל להציל פצועים אחרים שיש להם סיכוי גבוה יותר להינצל.

הדירוג מתייחס לפציעה החמורה ביותר באזור גוף מסוים. חובש צבאי מעניק טיפול ראשוני לפצוע | צילום: Getmilitaryphotos, Shutterstock

חישובים למתקדמים

עכשיו, כשהבנו את שיטת הניקוד, קל יותר להבין מה עומד מאחורי מצבי הפצועים המדווחים בטלוויזיה. להלן דירוג ה-ISS והתרגום של כל ציון להגדרת פציעה  (בסוגריים – ניקוד ה-ISS התואם):

פצוע קל (3-1) – מבחינת הצוות הרפואי, לא נשקפת סכנה מיידית לחייו. אותם פצועים לרוב מכונים "פצועים מהלכים" שכן הם בהכרה מלאה ומסוגלים ללכת בכוחות עצמם. אלו הפצועים שמטופלים אחרונים. 

פצוע בינוני (8-4) – גם פצוע בינוני לרוב נמצא במצב גופני יציב ולרוב בהכרה מלאה. לעיתים אותם פצועים יהיו מאושפזים בבתי החולים לכמה ימים או יעברו ניתוח, וביניהם יכולים להיוות פצועים מרסיסים, כוויות, או פגיעות אורטופדיות, כמו שברים בעצמות

פצוע קשה (15-9) – קיימות פציעות מסכנות חיים ונדרש טיפול מיידי בחדר טיפול נמרץ עד לייצוב הנשימה וההכרה ועצירת הדימומים. פצועים במצב קשה, קשה מאוד, ואנוש יושפעו במיוחד מהמהירות שבה יפונו לבתי החולים.

פצוע קשה מאוד (24-16) – פצועים שאיבדו דם רב או שסובלים מפגיעה חמורה באיבריהם. קיים סיכוי נמוך להציל את חייהם, אך הדבר ייתכן באמצעות עירוי דם,  ניתוחי חירום וטיפול נמרץ. 

פצוע אנוש  (49-25) – אותם פצועים שסיכויים להינצל קלושים. למרבה הצער, במקרים רבים לא ישרדו עד הגעתם לבית החולים, ואם כן, יישלחו מיידית ליחידה לטיפול נמרץ.

פצוע ברמה מירבית / בלתי ניתן לטיפול (75-50) – מדובר בפצועים שבאירוע רב נפגעים לא ניתן יהיה לטפל בהם, כי סיכויי ההישרדות שלהם כמעט ולא קיימים. הטיפול העיקרי יהיה הקלה על כאב, כדי למנוע סבל מיותר. 

איך קובעים את הניקוד של כל פציעה? לשם כך דרושים ניסיון מקצועי רב וידיעה מעמיקה בספרות הרפואה הדחופה. ניקח לדוגמה פציעה של בית החזה. פצוע הסובל מסדק או שבר בצלע אחת ייחשב לפצוע קל. כמה צלעות שבורות, או כמה שברים באותה הצלע, ידורגו בשתי נקודות (4 נקודות אחרי העלאה בחזקה, לכן זו פציעה בינונית). פצוע בעל שבר פתוח או צלע שיצאה ממקומה יחשב במצב קשה, אך שאינו מסכן חיים. במידה והצלעות נותקו מבית החזה ויצאו ממקומן, מצב המכונה "חזה מרפרף", האדם ייחשב במצב קשה מאוד, או מצב מסכן חיים. ללא טיפול, יש סכנה לדום נשימה, ומבלי שיטופלו, הצלעות השבורות עלולות לפגוע בקרומי הריאה או בריאות עצמן. במקרה כזה, מספיק דירוג 5 (פציעה קשה מאוד), בשביל שציון ה-ISS, לאחר ההעלאה בריבוע, יהיה 25, והוא ייחשב פצוע אנוש.

כלומר:

ISS  = אזור בית החזה (5)² + אזור הראש (ללא פגע) + אזור הבטן (ללא פגע) = 25

 מחקר של הענף לרפואה מבצעית בחיל הרפואה בחן את דירוג הפצועים, סוגי הפציעות, אופן הטיפול בפצועים, ושיעור התמותה בקרב הפצועים במבצע צוק איתן בשנת 2014. במבצע נפצעו 704 חיילים, ו- 65 מהם מתו מפציעותיהם, כ-9 אחוז מכלל הפצועים. בגרף המצורף מהמחקר אפשר לראות שכ-16 אחוזים מהפצועים קיבלו דירוג ISS של יותר מ-15 נקודות (מצב קשה ומעלה). קצת פחות ממחצית הפצועים בדרגות האלה ניצלו למרות חומרת פציעתם. בנוסף, הגרף מראה שאחוז הפצועים הקשים ב"צוק איתן" היה גבוה יותר מאשר במבצעים צבאיים קודמים. מכך אפשר גם להסיק מסקנות לגבי אופי הלחימה ולהעריך את הטיפולים שיידרשו במתווה לחימה דומה. 

דירוג ה–ISS של פצועי צה"ל במבצע "צוק איתן" (2014) ובמבצעים שקדמו לו | מתוך מאמר המחקר, "הרפואה הצבאית", אוקטובר 2015

מדדים אנטומיים ומדדים פיזיולוגיים

שני המדרגים שהזכרנו נמצאים בשימוש נרחב, אבל יש עוד מדדים מקובלים  שבאמצעותם אפשר להרחיב ולהעריך את סיכויי ההישרדות של פצועים, וגם לדרג את דחיפות הטיפול. בשנת 1997 פורסם מדרג חומרת הפציעה החדש New Injury Severity Score, או NISS, שהתיקון העיקרי בו הוא התייחסות נפרדת למספר פציעות באותו אזור, במקום לקחת בחשבון רק את הפגיעה הקשה ביותר בכל חלק של הגוף. הדירוג החדש משקלל את ניקודי הפציעות הגבוהים ביותר, גם אם החמורות בהן ממוקמות באותו אזור בגוף.

המדדים שהזכרנו עד כה הם מדדים אנטומיים. כלומר, הם מעריכים את חומרת הנזק שנגרם לחלקים של הגוף לפי אזור הפגיעה. מדדים אחרים מעריכים כי נכון יותר לקחת בחשבון גם את התגובה הגופנית של הפצוע – כלומר, התגובה הפיזיולוגית של הגוף לפציעה, ולא רק את הנזק האנטומי. מדדים פיזיולוגים, משקללים גם  את מצב ההכרה של הפצוע, את לחץ הדם הסיסטולי – הלחץ הגבוה שנוצר בעורקים לאחר התכווצות הלב, ואת קצב הנשימה.

אותה הערכה פיזיולוגית שמתבססת על שלושת המדדים הללו נקראת "ציון טראומה מתוקן", Revised Trauma Score, או RTS, וכדי לחשב אותו, כל אחד מהערכים מוכפל במקדם מסוים:

ציון טראומה מתוקן = 0.9368 x דירוג מצב ההכרה של הפצוע + 0.7326 x לחץ דם סיסטולי + 0.2908 x קצב הנשימה בדקה

המקדמים נועדו לתת משקל מותאם לכל מדד, לחץ הדם, הנשימה, וההכרה, כך שהציון הכללי יבטא טוב יותר את סיכויי ההישרדות של הפצועים, על סמך ניסיון עבר עם נפגעים בעלי ניקוד דומה.

ניטור מדדים פיזיולוגיים כמו לחץ לדם, קצב הנשימה ומדד ההכרה, מסייע להעריך טוב יותר את חומרת הפגיעה ואת מידת הסכנה לחיי הפצוע. צוות רפואת חירום עם מכשיר ניטור נייד | צילום: Jaromir Chalabala, Shutterstock

שקלול לדיוק מירבי

מחקרים מראים כיום שדווקא מדדים שמשקללים  גם את ההשפעה הפיזיולוגית וגם את הנזק האנטומי, הם שחוזים במידה המדויקת ביותר את הסיכון להישרדות הפצוע. יש כמה מדדים כאלו, אך נתמקד במדד הטראומה ומדרג חומרת הפציעה (Trauma and Injury Severity Score, או בקיצור TRISS) – שנחשב לאחד המדויקים ביותר לחישוב הסיכוי להצלת חיי הנפגעים.

החישוב של מדד TRISS  מעט מורכב יותר מאלו שהזכרנו עד כה, ומי שמעוניין להעמיק בחישוב מוזמן להתנסות באחד מהמחשבונים האינטרנטיים. המדד מצליב את הנתונים הפיזיולוגיים, מצב ההכרה, לחץ דם סיסטולי וקצב הנשימה, עם ניקוד ה-ISS, גיל המטופל, ואופי הפציעה – למשל, תאונת דרכים או דקירה מחפץ חד. התוצאה הסופית היא ערך בין 0 ל-1 המשקף את סיכויי ההישרדות של הפצוע. ככל שהערך קרוב יותר ל-1, כך גדולים הסיכויים שהפצוע ייצא מזה בשלום, וערכים נמוכים מצביעים על סיכויים קטנים להציל את חיי הפצוע.

מדדים המשקללים נתונים פיזיולוגיים ודירוג אנטומי של חומרת הפציעה מספקים את החיזוי המדויק ביותר לגבי הסיכוי להציל את הפצוע. צוותים רפואיים ממיינים פצועים בתרגיל של אירוע אב נפגעים בבית החולים "העמק" בעפולה | צילום: wideweb, Shutterstock

קל זה לא תמיד פשוט

מדדי חומרת הפציעה הם כלי חשוב בהליך המיון והטיפול של פצועים, הן בשטח והן בבית חולים, והם עוזרים לצוותים הרפואיים לקבל במהירות החלטות גורליות, בעיקר באירועים רבי נפגעים. עם זאת, חשוב לציין שוב שהם משקפים רק היבט אחד של הפציעה – הסיכון המיידי הנשקף לחיי הפצוע. הם אינם משקפים היבטים אחרים, שיכולה להיות להם השפעה עצומה על איכות חייו של הפצוע, בעתיד. הם גם יכולים להשתנות במהירות רבה, ולפעמים די בפעולה רפואית פשוטה יחסית כדי לשפר מאוד את סיכויי ההישרדות של הפצוע. לדוגמה, פצוע שרגלו נקטעה יכול להיות מוגדר קשה או אנוש, אבל הנחה מהירה של חוסר עורקים תביא מיד לשיפור מצבו, והוא יכול להיות מוגדר פצוע בינוני, אם לא איבד דם רב. העובדה שכבר לא נשקפת סכנה מיידית לחייו לאחר עצירת הדימום, אינה משקפת את העובדה שיישאר נכה ויזדקק לשיקום ממושך כדי ללמוד לנהל חיים תקינים. גם כשאדם מוגדר פצוע קל, למשל עם שברים בשתי הידיים, הוא עשוי לסבול מאוד מכאבים עזים ומפגיעה ממושכת באיכות החיים. משמעות הדירוג של פציעה קלה במקרה זה אינה שהוא יתאושש במהירות ובלי בעיות, אלא רק שלא נשקפת סכנה מיידית לחייו, וסיכויי הישרדותו גבוהים מאוד.