הטיפול הרפואי והתרופתי בנשים שונה מזה של גברים

בקיצור

• לעיתים קרובות רופאים מטפלים בנשים כאילו היו גברים מפני שרוב המחקר הרפואי מבוסס על ניסויים בבעלי חיים זכרים ובגברים. הדבר עלול להוביל לטיפול גרוע או מסוכן.
• רופאים טועים באבחון נשים הסובלות ממחלות לב מפני שהתסמינים שלהן שונים מאלה המאפיינים בדרך כלל גברים.
• יש התקדמות בנושא, אבל ייתכן שיש צורך בהנחיות מחייבות שיבטיחו שהביולוגיה הנקבית תיכלל באופן ראוי ורחב בנוהלי הניסויים הקליניים, האבחון הרפואי והטיפול.

בינואר 2013 שינה מִנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) את המלצותיו והורה להקטין לחצי את המינון הרצוי של גלולות השינה הפופולריות ביותר בארה"ב, אמביאן – אבל השינוי חל רק על נשים ולא על גברים. המִנהל מצא ש-15% מתוך 5.7 מיליון הנשים האמריקניות המשתמשות במוצרי זוֹלפּידֶם (הרכיב הפעיל באמביאן) נתקלות בקשיים בנהיגה שמונה שעות לאחר נטילת הגלולה, בהשוואה ל-3% מקרב 3.5 מיליוני הגברים הנוטלים זולפידם.

חוקרים ידעו זמן רב לפני כן שבממוצע נשים מסלקות זולפידם מגופן בקצב איטי הרבה יותר מגברים. למעשה, ברוב התרופות המרשם הנפוצות ביותר, יש שוני ממוצע ניכר בין נשים לגברים בקצב חילוף החומרים של התרופות, הסבילות להן, תופעות הלוואי שהן גורמות והתועלת שהן מניבות. הסיכוי שאישה תסבול מתופעות שליליות של תרופה גבוה ב-50% עד 70% מזה של גבר. הדבר נובע מכמה וכמה גורמים, כגון גודל הגוף, היחס בין רקמת שומן ובין רקמת שריר והשפעות הורמונליות. אך רופאים ממעטים להביא בחשבון את הדינמיקות האלה כשהם כותבים מרשם. אמביאן, המשווקת כעת בבקבוקים בעלי תווית ורודה (למינון נמוך) וכחולה (למינון המקורי), היא דוגמה נדירה להמלצה רפואית בררנית למין.

בעיות מינון של תרופות הן רק דוגמה אחת לאופן שבו מערכת הבריאות עיוורת להבדלים הביולוגיים בין המינים. כתוצאה מכך, נשים מטופלות לעיתים קרובות כאילו הן גברים. יותר מכך, המערכת עיוורת גם להטיות מגדריות: יש הפרעות הנחשבות להפרעות "של גברים" או "של נשים", אף על פי ששני המינים סובלים מהן. רופאים נכשלים לעתים קרובות באבחון מצבים רפואיים הנחשבים גבריים אצל נשים ולהפך, עד שהמצב הרפואי נעשה מסוכן.

הבעיות האלה רווחות משום שיש פער חמור בהבנה שלנו את ההבדלים בין המינים. רוב המחקר באמצעות בעלי חיים נערך על זכרים, רובם מכרסמים. וכמו כן, ייצוג הנשים במחקרים קליניים בבני אדם היה נמוך במידה ניכרת. ואפילו כששני המינים נכללו במחקרים, בדרך כלל לא דווחו ניתוחי תוצאות על פי מגדר, ומכיוון שרוב הנבדקים גברים, ייתכן שהממצאים אינם מתאימים כלל לנשים. למשל, סקר שנערך ב-2003 וכלל 258 מבדקים של טיפולים בלב ובכלי הדם, מצא שרק 27% מן המשתתפים היו נשים, ורק שליש מן המבדקים שכללו גברים ונשים דיווחו את נתוניהם בחתך מגדרי.

הביולוגיה של נשים שונה מזו של גברים, ועם זאת, רוב הטיפולים הרפואיים מבוססים על נתונים שנאספו מגברים.
(איור: אנה פַּריני)

אין להתפלא אפוא מדוע איש לא הבין למה  סיכויי המוות של אישה צעירה, המגיעה לבית חולים לאחר התקף לב, כפולים מסיכויו של גבר צעיר למות. הכישלון בהכללת נשים במחקרים ביו-רפואיים העמיק ב-1977 כשה-FDA אסר בהנחיותיו על שילובן של נשים המסוגלות להרות להשתתף בשלב I (בטיחות) ובשלב II (יעילות) של מבדקים קליניים, ואחת היא אם הן תכננו היריון נוסף או לא. על אף שה-FDA מתיר כעת לשלב נשים הרות במחקרים שאינם מאיימים על ההיריון, יש רק תרופות מעטות המאושרות לשימושן של נשים הרות מפני שאין לגביהן נתוני בטיחות ויעילות.

לתקן את הבעיה

שינוי הנהלים מאחר לבוא במשך תקופה ארוכה. ב-1990, מדענים, פעילים וחברי קונגרס אמריקניים הפעילו לחץ על המכונים הלאומיים לבריאות של ארה"ב (NIH) לייסד לשכה שתהיה אחראית על חקר הבריאות של נשים. רופאת הלב המנוחה ברנדין הילי, האישה הראשונה והיחידה שניהלה את ה-NIH, חנכה ב-1991 את "יוזמת בריאות האישה" (WHI), שגייסה כ-162,000 נשים ברחבי ארה"ב. המחקר הביא לכמה שינויים חשובים בטיפול הקליני. אלמלא כן, רופאים רבים, למשל, היו מוסיפים להחזיק בדעה שעליהם לטפל ברוב הנשים המבוגרות באמצעות הורמונים, טיפול שהיה מוביל להרבה יותר מקרים של התקף לב, שבץ וסרטן השד. חוק ההתעוררות של ה-NIH מ-1993 חייב גיוס של נשים (ובני מיעוטים) כנבדקות בשלב III של מבדקים קליניים הממומנים מכספים פדרליים, השלב שבו קובעים האם וכיצד טיפול חדש פועל בקבוצת נבדקים גדולה. ואולם, החוק לא דרש גיוס שיעור גדול דיו של נשים כדי לקבוע כיצד הטיפול משפיע על נשים בנפרד.

שינוי נוסף התרחש ב-2001, כשהמכון לרפואה של ארה"ב (IOM, הקרוי היום האקדמיה הלאומית לרפואה) פרסם דוח שהדגיש את חשיבות התפקיד שה"מין" ממלא בביולוגיה היסודית העומדת בבסיס הטיפול הרפואי, דוח שנעשה אבן דרך בתחום. הדוח קבע ש"לכל תא בגוף יש מין". ואף על פי כן, המדענים החוקרים את הביולוגיה של התא אינם מתייחסים במחקריהם למין של התא או של הרקמה שאותם הם חוקרים, או אפילו יודעים מהו המין של הדגימה. הם גם אינם מייחדים תשומת לב לאופן שבו כרומוזומי המין משפיעים על המערכות שאותן הם חוקרים. הדוח של ה-IOM הגדיר את המונח "מין" כתכונה ביולוגית, או כסיווג ביולוגי, של יצורים המתרבים באמצעות רבייה מינית, בדרך כלל זכר או נקבה, הנובעת מכרומוזומי מין ומהורמוני מין. "מגדר" הוגדר, במחקרים העוסקים בבני אדם, במונחים חברתיים-תרבותיים: "הייצוג העצמי של אדם כזכר או כנקבה".

לעיתים קרובות מחקרים רפואיים כוללים רק נבדקים זכרים או אינם מפרידים בניתוח הסטטיסטי שלהם בין גברים לנשים, במקרים שבהם נשים נכללות בהם. למשל, ניתוח שנערך ב-2012 בדק 427 מאמרים בכתבי עת מדעיים שעסקו במחלות של העורקים הכליליים. הוא מצא ש-355 מבין המאמרים האלה (83%) לא כללו נתונים על נשים או לא ניתחו את הנתונים באופן שיאפשר השוואה בין נשים לגברים. היעדר מחקרים מקשה על רופאים לשקול טיפולים העשויים לסייע לנשים.
(איור: ג'ן כריסטיאנסן; מקורות: אסטרטגיות טיפול בנשים עם מחלות בעורקים הכליליים: צרכים למחקר עתידי, מאת רוונה ג' דולור ועמיתים. בסקר יעילות השוואתי, כרך 66, הסוכנות למחקר ולאיכות הטיפול הרפואי, משרד הבריאות האמריקני, אוגוסט 2012.)

אפשר להרחיב את התפיסה הזאת כך שתכיל בתוכה גם נורמות מגדריות (ציפיות חברתיות להתנהגות "גברית" או "נשית") ויחסים מגדריים (כיצד אנשים מגיבים זה לזה בשל מגדרם), מפני שהם עשויים להשפיע באופן עמוק על הביולוגיה. למשל, בדרך כלל גברים חזקים יותר מנשים, לא רק בשל שריריהם הגדולים יותר אלא גם בשל התפקידים המגדריים שלהם: בחברות רבות גברים נושאים ומניפים את רוב המשאות הכבדים. דוגמה נוספת עשויה להיות השיעור הכפול בקרב נשים של דיכאון קליני (חד-קוטבי), שעשוי לנבוע משילוב ויחסי גומלין בין גורמים ביולוגיים וחברתיים, כמו למשל הסיכוי הגבוה יותר של נשים לסבול מהתקפות מיניות.

מאז פרסום דוח ה-IOM, החלו מדענים, אקדמאים ופעילים בתחום מדיניות הבריאות להאיץ במוסדות המחקר שלהם, בכתבי העת ובסוכנויות הממשלתיות להתמודד עם הצורך לכלול במחקר נשים ונקבות של בעלי חיים ולהעמיק את הידע על ההבדלים בין המינים. פרויקט Gendered Innovations של אוניברסיטת סטנפורד שילב ב-2009 חוקרים מכל רחבי ארה"ב, קנדה והאיחוד האירופי כדי לפתח שיטות מעשיות לניתוח ממצאים בחתכי מין ומגדר ולמעקב אחר ההתקדמות בשילוב נתוני מין ומגדר במחקרים. הלשכה לחקר בריאות האישה (של ה-NIH) פרסמה ב-2010 תוכנית אסטרטגית שזיהתה את הצורך לשלב במדע הבסיסי ובמחקר הרפואי נקודת מבט המביאה בחשבון מין ומגדר.

באותה שנה, צעדו המכונים הקנדיים לחקר הבריאות צעד אחד קדימה והחלו לדרוש ממבקשי המענקים לציין אם שילבו מין ומגדר בהצעות המחקר שלהם. ארבע שנים אחר כך, במאי 2014 התפרסמה הודעה בכתב העת נייצ'ר, שעליה חתמו מנהל ה-NIH, פרנסיס קולינס, ומנהלת הלשכה לחקר בריאות האישה, ג'נין קלייטון, ובה חשפו כללי מדיניות שנוסחו כדי להבטיח שמחקרים קדם-רפואיים הממומנים על ידי ה-NIH יכללו גם נקבות וגם זכרים ויביאו בחשבון גם את מין התאים. ובינואר 2016 החלו ב-NIH לדרוש שהמין ייכלל כמשתנה ביולוגי בתכנון מחקרים, בניתוח תוצאותיהם ובדיווח התוצאות. אם מבקשי המענק מציעים לחקור רק מין אחד, עליהם לספק הצדקות משכנעות לכך. ואולם, בניגוד למכונים הקנדיים, ב-NIH לא התייחסו להשפעת המגדר על הביולוגיה.

מחלות של גברים

הטיות מגדריות משפיעות באופן מהותי על אבחונים ועל טיפולים רפואיים ולכן גם על ההשלכות הבריאותיות שלהם. על אף מסעות הפרסום הנהוגים בארה"ב, שבהם נקראים התושבים להתלבש באדום למען הגברת המודעות לכך שגם נשים לוקות בהתקפי לב, רוב האנשים ורופאים רבים עדיין סבורים שמחלות לב הן מחלות של גברים. הם מופתעים להיווכח שמחלות לב הן גורם המוות הראשי של נשים בארה"ב, הרבה יותר משיעורי המוות כתוצאה מסרטן השד. נשים צעירות, בעיקר, אינן מאובחנות כחולות לב מפני שהרופאים שלהן אינם שוקלים את האפשרות הזאת. יותר מכך, נשים מתלוננות בדרך כלל על מגוון רחב של תסמינים, כמו כאבי גב, בחילות, כאבי ראש וסחרחורות, שאינם כאב בחזה, שהוא מקור התלונות המרכזי אצל גברים. רופאים אינם רואים בתסמינים האלה מאפיינים של מחלת לב מפני שגברים אינם מדווחים עליהם.

זאת ועוד, גברים ונשים מבוגרות סובלים בדרך כלל מחסימה של עורק כלילי אחד או יותר הנובעת מרובד שומני ממוקד הנוצר מהצטברות של כולסטרול, שומן ומרכיבים אחרים. לעומתם, נשים צעירות נוטות לפתח רבדים שומניים מפוזרים המצפים את דפנות העורקים כולם ומצרים אותם. אף על פי שהדבר מונע משריר הלב אספקת דם תקינה, הבדיקות אינן מאתרות חסימות ממוקדות. אישה עלולה להיות מאובחנת כמי שאין לה מחלת לב על אף שהיא מצויה בסיכון גבוה להתקף לב קטלני. למרבה המזל, בדיקות אבחון חדשות יותר יכולות לזהות מחלה לא־חסימתית כזאת, וכן תופעות נוספות האופייניות לנשים. אבל כדי שהבדיקות האלה יועילו, הרופא חייב להעלות על דעתו את האפשרות שאישה צעירה עלולה לסבול ממחלת לב, ולהפנות אותה לבדיקות המתאימות. המחקרים ממשיכים לחשוף הבדלים נוספים בין המינים בכל הקשור בסיכונים ובטיפולים מועילים, אבל ההנחיות הקשורות במניעה ובטיפול בנשים עדיין מבוססות בעיקר על נתונים של זכרים.

ההיריון, שהיום ידוע שהוא מעמיד את מערכת הלב וכלי הדם במבחן קשה, תורם אף הוא להבדלים בין המינים, אף על פי שרק לאחרונה החלו חוקרים להבין את ההשלכות הרציניות וארוכות הטווח שלו. לחץ דם גבוה, רעלת היריון, וכן סוכרת היריון (רמות סוכר גבוהות בדם המתפתחות במהלך ההיריון), הם כולם מצבים רפואיים הקשורים להיריון ומגדילים את הסיכון בכמעט כפליים שהאישה תפתח בהמשך חייה מחלות לב וכלי דם וסוכרת מסוג II.

קשיי פענוח

הבדלים בין המינים והטיות מגדריות משפיעות על האבחון והטיפול הרפואי בעבור כולם. אוסטאופורוזיס (בריחת סידן), המתאפיינת בירידה בחוזק העצמות, נחשבת מחלה של נשים מפני שהסיכוי שנשים לבנות יסדקו את עצמותיהן במהלך חייהן כפול מזה של גברים לבנים. מבדקים רפואיים שנועדו למנוע את היסדקות העצם כללו אפוא מעט גברים. ועם זאת, שיעורם של הגברים הסובלים מסדקים בירך הוא כמעט שליש, וההשלכות הרפואיות של הסדקים האלה חמורות יותר.

גברים רגישים יותר להידבקות בזיהומים נגיפיים, חיידקיים, טפיליים ופטרייתיים, אם כי נשים נדבקות בשיעורים גבוהים יותר במחלות המועברות במגע מיני כמו HIV והרפס מסוג 2. ומצד אחר, המערכת החיסונית של נשים חסונה יותר מזו של גברים, הבדל שיכול להסביר מדוע נשים מהוות 70% מכלל 20 מיליוני האמריקנים הלוקים במחלות אוטואימוניות, שבהן מערכת החיסון תוקפת את רקמות הגוף שלה עצמה. גם כאן ההיריון עשוי למלא תפקיד. כמה מתאי העובר חודרים למערכת הדם של האם ונשארים בה במשך עשרות שנים לאחר ההיריון. חוקרים מצאו קשר בין תאים אלה ובין כמה מחלות אוטואימוניות.

מין ומגדר משתתפים גם בקביעת המסלול של מחלות עצבים ומחלות נפש. ראיות שהולכות ומצטברות רומזות על כך שהשלייה של עובר זכרי מגיבה ללחצים סביבתיים באמצעות הגברת הצמיחה של העובר, ולעומת זאת, השלייה הנקבית מעוררת גנים וביטוי של חלבונים המגבירים את סיכויי ההישרדות. ההבדל הזה עשוי לתרום להתפתחות הפרעות התפתחויות המאובחנות בשיעורים גבוהים יותר אצל בנים, כמו אוטיזם ודיסלקציה – אם כי שיטות האבחון אולי מתעלמות מבנות.

נראה שסביב מחלות הנפש ההטיות המגדריות נפוצות מאוד. הדעה שילדים וגברים מגיבים לדיכאון בהפגנת כעס ולא בהסתגרות, נובעות אולי מציפייה מוּטה שזכרים מחצינים התנהגויות ונקבות מפנימות אותן. אנשי מקצוע בתחום רפואת הנפש ברחבי העולם עדיין מצמידים תסמינים מסוימים כמעט אך ורק לנשים, כמו למשל "היסטריה", ואילו גברים יאובחנו בדרך כלל כ"אנטי-חברתיים". ההטיות האלה משפיעות על הטיפול הניתן ועל ההשלכות הבריאותיות על המטופלים.

וההטיות משתוללות באופן חופשי כשמדובר במוח. פסיכולוגיית ההמונים אוהבת את הרעיון שלגברים ולנשים יש מוחות שונים. דיווחים מראים שלגברים יש יותר קישורים בקליפת המוח בכל אחת ממחציות המוח (הימנית והשמאלית), ואילו לנשים יש חיבורים רבים יותר בין שתי המחציות. אבל הדיווחים האלה משמיטים את העובדה ש-86% עד 88% מכל החיבורים במוח זהים בין נשים וגברים, כלומר המוחות של שני המינים דומים יותר משהם שונים זה מזה. מחקרים גם מראים יותר ויותר שההתפתחות האישית של המוח במהלך החיים מושפעת מאוד מן הפלסטיות העצבית: היכולת של תאי המוח לחווט את עצמם מחדש עם הזמן. אם ההתנסויות היום-יומיות של בנים וגברים שונות במידה ניכרת מאלה של בנות ונשים, יש לצפות להבדלים במבנה ובתפקוד של המוח. [ראו: האם יש מוח נשי?]

התמונה המורכבת הזאת מקשה על הגדרה מדויקת של הסיבות למחלות מוח ושל דרכי הטיפול בהן. שני שלישים מתוך יותר מחמישה מיליוני האמריקנים הלוקים באלצהיימר הם נשים, לא רק בשל העובדה שיותר נשים מגברים עוברות את גיל 65, אלא גם מפני שיותר נשים לוקות במחלה בכל קבוצות הגיל. בעת חלוקת התאים בנשים זקנות, זיווג לא תקין של שני כרומוזומי X, האחד מקורו באם והשני באב, עלול למלא תפקיד בכך. לגברים יש רק כרומוזום X יחיד (שמקורו באם) והוא עשוי לשרוד את חלוקת התא בשעה שכרומוזום ה-Y אינו קיים עוד. אין ספק שהמין משפיע גם על התפתחות המחלה, ויש צורך לחקור את הנושא.

בעבר, מחקרים רפואיים הסתמכו במידה רבה מאוד על מחקרים שנערכו בגברים או בבעלי חיים זכרים, הטיה שהאטה את ההתקדמות בטיפול הרפואי בנשים, כך קבע המכון האמריקני לרפואה. אף על פי שהחוקרים סוף-סוף משנים את היחס, נשים ונקבות בעלי חיים הן עדיין מיעוט. יש צורך בשילוב שני המינים מפני שמחלות רבות משפיעות על נשים בשונה משהן משפיעות על גברים. נשים גם מגיבות בדרך אחרת מגברים לתרופות. לפניכם כמה דוגמאות.
(איורים: מסה שומכר, גרפיקה: ג'ן כריסטיאנסן; מקורות:
Credit: Illustrations by Mesa Schumacher, Graphics by Jen Christiansen; Sources: “The Recent Prevalence of Osteoporosis and Low Bone Mass in the United States Based on Bone Mineral Density at the Femoral Neck or Lumbar Spine,” by Nicole C. Wright et al., in Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 29, No. 11; November 2014 (osteoporosis); “GBD Compare.” Institute for Health Metrics and Evaluation, Seattle, Wa. Accessed July 2017 http://vizhub.healthdata.org/gbdcompare (multiple sclerosis and heart disease); “Deaths: Final Data for 2014,” by Kenneth D. Kochanek et al., in National Vital Statistics Reports, Vol. 65, No. 4; June 30, 2016 (Alzheimer's disease); “Mechanistic Pathways of Sex Differences in Cardiovascular Disease,” by Vera Regitz-Zagrosek and Georgios Kararigas, in Physiological Reviews, Vol. 97, No. 1; January 2017 (heart illustrations))

הגיע הזמן למבט אישי

אין ספק שעל החוקרים בתחום הרפואה ועל הרופאים מוטלת עדיין משימת פענוח נרחבת לפני שיוכלו להציע טיפולי בריאות טובים יותר לנשים. הבנה עמוקה יותר של ההבדלים בין המינים תאפשר הנחיות בריאות טובות יותר גם לגברים. ב-2015 חנכו ב-NIH את היוזמה לרפואה מדויקת כדי להתמודד עם הבעיות הנובעות מכך שרוב הטיפולים מתוכננים ל"מטופל הממוצע" ולא לכל אדם ואדם. רפואה "מדויקת" או "מותאמת אישית" אמורה להתייחס לשונות בגנים, בסביבה ובאורח החיים של כל אדם. ועם זאת, רוב המחקרים שבחנו את הגנום בכללותו כדי למקם במדויק גרסאות גנטיות העשויות להיות קשורות למחלות מסוימות, לא כללו את הכרומוזומים X ו-Y, השמטה המרמזת כאילו המין אינו מוקד חשוב ברפואה מדויקת.

ההוראה של ה-NIH המחייבת חוקרים להתייחס למין כאל משתנה ביולוגי במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם טומנת בחובה הבטחה לשיפור המצב. באותה שנה, הציעו המכונים הקנדיים לחקר הבריאות קורס הכשרה מקוון בנושא מין ומגדר במחקר הרפואי. גם ליגת אוניברסיטאות המחקר האירופיות פרסמה דוח המורה כיצד לשלב מין ומגדר בתהליך המחקרי. מאיו קליניק אירחה באוקטובר 2015 ועידת פסגה בנושא מין ומגדר בחינוך הרפואי. הוועידה נועדה להתמודד עם הבעיה החמורה הנובעת מכך שבתי הספר לרפואה אינם מלמדים את הרופאים לעתיד על ההבדלים בין המינים. הוועידה קראה לכל המשתתפים לסרטט מפת דרכים לשילוב הנושא של הבדלי מין ומגדר מבוססי ראיות בהכשרת הרופאים ולשיפור תוכניות הלימודים במהלך חמש השנים הקרובות. צוות של 13 מומחים מתשע מדינות בעולם התכנס ב-2016 וניסח הנחיות למחקר הוגן של מין ומגדר, נהלים מקיפים המסבירים כיצד לדווח מידע על מין ומגדר בתכנון המחקרים, בניתוח הנתונים, בדיווח התוצאות ובפירוש הממצאים.

ההתפתחויות האלה מעודדות. אבל יש צורך בפעולות נוספות. אנו זקוקים אולי להנחיות מחייבות נוספות, באמצעות מדיניות והגבלת מימון, כדי להבטיח שהביולוגיה הנקבית תיכנס לספרי הלימוד ולנוהלי הניסויים. אנחנו צריכים אולי לדרוש נהלים טובים יותר, תקני טיפול שיהיו חלק בלתי נפרד מן הקוד האתי הרפואי הגורס שאסור לגרום נזק למטופלים, שיוודאו שרופאים ואנשי צוות רפואי ישקלו את המין והמגדר בתהליך האבחון, הסריקה והטיפול הרפואיים. נשים וגברים גם יחד יפיקו מכך תועלת עצומה. ללא התמקדות במין ובמגדר, רופאים לא יוכלו להגיע אל הרפואה המדויקת והמותאמת אישית שאליה כולנו שואפים.