האם עלינו לקבוע את רצף הגנום המלא של תינוקות?

ב-2010, בטקסס, ילדה ג'ניפר גרסייה תינוק, אח קטן לבנה בן הארבע. היא העניקה לו את השם קמרון. גרסייה בחרה לבצע בדיקות טְרוֹם־לֵידָתִיות לאבחון מצבים כגון תסמונת דאון וסיסטיק פיברוזיס בשני בניה. הבדיקות לא העלו כל ממצא שלילי. ולאחר כל אחת משתי הלידות, היא גם לא היססה לאפשר לרופאים בבית החולים ליטול מעקבו של הרך הנולד דגימת דם לבדיקות סריקה לאבחון מוקדם של כ-30 מחלות הנכללות ברשימת בדיקות הסריקה הנערכות ביילודים כדבר שבשגרה בכל בתי החולים ב"מדינת הכוכב הבודד".

חודשים חלפו, וקמרון גדל, הרים את ראשו וחייך אל הוריו. הוא נראה בריא, ובבדיקות גובה ומשקל נמצא שהוא באחוזון ה-90 בהשוואה לתינוקות בני גילו. הוא השתעשע עם כלב המשפחה. הוא למד להתגלגל מקצה אחד של החדר למשנהו כדי להשיג צעצוע. ואז, כשהיה בן שבעה חודשים, הוא חלה בדלקת ריאות. לאחר שאושפז בבית החולים סבל קמרון מפרכוסים אפילפטיים ונזקק לצִנְרוּר קנה הנשימה. לאחר מכן עבר סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) ולאחריהן נערכו לו בדיקות אא"ג (EEG), וניקור מותני וניתנו לו עירויי דם.

איש לא ידע מה הבעיה. תחילה חשבו הרופאים שקמרון לקה בדלקת קרום המוח, ומשאבחנה זו נשללה העלו את ההשערה שהוא חלה בשעלת, ובהמשך אבחנו את מחלתו כשחפת, וכך, אובדי עצות, דחסו לגופו תרופות אנטי-אפילפטיות, תרופות אנטיביוטיות, תרופות נוגדות נגיפים ותרופות נוגדות פטריות. מומחים באו והלכו – צוותים ממחלקת טיפול נמרץ, מומחים לרפואת ילדים, לנוירולוגיה, לאפילפסיה, לטוקסיקולוגיה, לאימונולוגיה, למחלות מידבקות, למחלות דרכי הנשימה והריאות. עשרה ימים לאחר שהועבר קמרון למרכז רפואי גדול ביוסטון נמצא סוף־סוף הפתרון לתעלומה: מומחה לאימונולוגיה במרכז חשד שקמרון סובל מכשל חיסוני משולב חמור (SCID), פגם גנטי הבא לידי ביטוי במחלה המכוּנה "מחלת ילדי הבועה". מערכת החיסון של ילדים הסובלים מכשל חיסוני משולב חמור אינה מתפקדת, וזו הייתה הסיבה לכך שקמרון לא החלים.

האם כדאי לקבוע את הרצף הגנטי של כל תינוק ותינוקת מיד עם היוולדם? האם התועלת גדולה מן הרווח?
(צילום: סטפן מרקס גטי אימג'ס; התמונה מוצגת למטרות המחשה בלבד)

האבחנה הייתה לחידה בעיני ג'ניפר גרסייה ובעלה ג'ון. במשפחותיהם מעולם לא התגלה הפגם הגנטי הגורם ל-SCID ולמעשה, הם אף לא שמעו עליו מעולם. ויותר מזה, האם בדיקות הסריקה שעבר קמרון מיד עם לידתו לא היו אמורות לאתר את הפגם? גרסייה החלה לחקור את הנושא, ומה שגילתה הדהים אותה. היה אפשר לאתר כשל חיסוני משולב חמור בבדיקות הסריקה הנערכות ביילודים, באותה דגימת דם יבש שנלקחה במחלקת שירותי הבריאות של מדינת טקסס לצורך אבחון מוקדם של המחלות האחרות ברשימה. אלא שבאותה עת, לא כללה רשימת המחלות הנבדקות לאבחון מוקדם שהייתה מקובלת בטקסס ובמרבית המדינות האחרות בארה"ב את ה-SCID. כשהפגם הגנטי SCID מתגלה בשלב מוקדם, קודם שמחלה חמורה תוקפת את התינוק, אפשר בדרך כלל לטפל במצב, העלול להיות קטלני ללא טיפול, בהשתלת מֵחַ עצם, המאפשרת להחליף את מערכת החיסון הפגומה במערכת חיסונית בריאה. יותר מ-90% מן התינוקות העוברים השתלת מח עצם בשלושה וחצי החודשים הראשונים לחייהם מחלימים. קמרון היה כבר בן שמונה חודשים כשאובחן הפגם, חולה במחלה אנושה, ונאבק על חייו.

קל להבין מדוע אמו של קמרון מדגישה את החסרונות שבהימנעות מביצוע בדיקות סריקה לאבחון מוקדם של מחלה שניתנת לאיתור באמצעים הטכנולוגיים העומדים לרשותנו. קמרון נולד חודש אחד בלבד לאחר שהוסיפו את ה-SCID לרשימה הכלל־ארצית של בדיקות הסריקה המומלצות ביילודים. אך חלפו יותר משנתיים עד שבתי החולים בטקסס החלו לבצע בדיקות סריקה לאבחון SCID בכל יילוד. זה היה לגמרי מאוחר מדי בשביל קמרון, הוא מת ב-30 במארס 2011.

מאז אותו לילה שבו עזבה גרסייה את בית החולים ללא קמרון בזרועותיה, היא הקדישה את זמנה לפעילות ציבורית בתחום זה והמאבק שניהלה הניב תוצאות: היא הצליחה לשכנע את רשויות הבריאות בטקסס להוסיף את ה-SCID לרשימת בדיקות הסריקה לאבחון מוקדם של מחלות ביילודים. הידיעה שכל התינוקות הנולדים בבתי חולים בטקסס נבדקים עתה לאיתור SCID מקלה על גרסייה באבלה הכבד ולו במעט. "רציתי שלחייו הקצרים תהיה משמעות לא רק למשפחתנו… רציתי שאנשים ידעו שהתינוק הקטן הזה שינה דברים ופקח לרווחה את עיניהם של אנשים רבים…," אמרה גרסייה בסרטון וידאו שבו דיברה על חשיבות בדיקת הסריקה לאיתור SCID. "אילו ידענו שלקמרון יש SCID, אילו רק יכולנו לגלות זאת בשלב מוקדם יותר, לפני שהוא נחשף להידבקות במחלות כלשהן, אין כל ספק, ואני אומרת זאת בוודאות מוחלטת, שקמרון היה אִתנו כאן היום."

ומה היה אילולא היינו נאלצים לעבור את התהליך הממושך של הוספת מחלות חדשות, אחת־אחת, לרשימת הפגמים המאובחנים בבדיקות הסריקה הנערכות ביילודים? מה היה אילו היה אפשר לאתר בבדיקה אחת ויחידה רבות מן המחלות המאובחנות במסגרת בדיקות הסריקה ביילודים ועוד רבות אחרות?

יילודים נבדקים כבר כיום לאיתור של כמה וכמה סיכונים גנטיים באמצעות דגימת דם הניטלת מן העקב. דגימה זו יש בה די גם לבדיקות סריקה לאבחון מוקדם של פגמים רבים נוספים.
(צילום: דן מק'קוי; גטי אימג'ס)

השאלה אינה היפותטית. במחקר פורץ דרך הנערך בימים אלה בארבעה מרכזים רפואיים אוניברסיטאיים בארה"ב בחסות המכונים הלאומיים האמריקניים לבריאות (NIHs), וצפוי לחולל מהפך בכל מה שאנחנו יודעים על בריאות האדם, החל ברגעי חייו הראשונים, נבדקות ההשלכות הרפואיות, ההתנהגותיות, הכלכליות והאתיות של קביעת רצף הדנ"א (הַרְצָפַת גֵּנִים) למיפוי הקוד הגנטי המלא של תינוקות. השאלה היא: האם אכן רצוי לבצע זאת בכל יילוד?

סוגיה קשה

להליך קביעת רצף הגנים יש יתרונות ברורים. באמצעותו יהיה אפשר לאבחן הרבה יותר ילדים המצויים בסיכון ולאפשר טיפול מונע מוקדם במי שחייהם תלויים באבחון מוקדם, כפי שהיו חייו של קמרון גרסייה. אך באופן בלתי נמנע, הליך כזה יעמת חלק מן ההורים עם ממצאים לגבי בעיות בריאות של ילדיהם שעדיין לא נמצא להן מענה ולגבי גרסאות גנטיות שגויות, הקרויות וַרְיַאנְטים, שמשמעותן והשפעתן אינן ברורות בהכרח – אלה עשויים להיות וריאנטים המורים על בעיה ספציפית כלשהי או רצפי דנ"א שאי אפשר להפיק מהם מידע חד־משמעי באשר לבעיות עתידיות.

לנוכח הממצאים שיועברו להורים, רבים מהם עלולים לגלות שהמידע שקיבלו לגבי הגֵּנוֹם של ילדיהם עדיין אינו מובן רובו. מישל האקביי לואיס, רופאת ילדים מיומנת ועורכת דין העוסקת בחקר המדיניות בתחום הגנטיקה במכון ברמן לביואתיקה באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, חוששת שהדבר עלול להיות בעייתי. "הצוותים המתמחים בגנטיקה ובתחומי ההתמחות המשניים לא יעמדו בעומס לנוכח הביקוש הגובר בשל מחסור בכוח אדם," היא כתבה במאמר שהתפרסם בכתב העת JAMA Pediatrics. "זאת ועוד, מאחר שהביקוש צפוי לעלות על ההיצע, לא אחת, דווקא ילדים שאינם מצויים בסיכון מידי, אלה שמצבם עשוי לבוא לידי ביטוי רק בשלב מאוחר יותר בחיים, עשויים לזכות בתור לרופא מומחה על חשבון מי שמצבם מחייב טיפול דחוף יותר."

מכל מקום, נראה כי זה הכיוון שאליו מועדות פני שירותי הבריאות. "אנחנו מתקדמים לעבר עולם שבו הטכנולוגיה תשתכלל והעלויות יפחתו כל כך עד שקביעת רצף הדנ"א ייעשה הליך מפתה ביותר וכְּדָאִי ליישום לא רק באוכלוסיית החולים אלא גם באוכלוסייה הבריאה," אומר הגנטיקאי רוברט סי' גרין. גרין שותף להובלת פרויקט BabySeq, מחקר בנושא בדיקות סריקה ליילודים הנערך בחלקו בבית החולים בריגהם אנד וימנס המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד ובבית החולים לילדים של בוסטון, אחד מארבעת אתרי המחקר הממומנים בידי הממשל הפדרלי.

במסגרת פרויקט BabySeq נבחנת השאלה איך הורים ורופאים יכולים להשתמש במידע גֶּנוֹמִי כדי לשפר את הטיפול בבריאות הילדים. גרין ושותפו להובלת הפרויקט, אלן בגס, עורכים מחקר בקבוצה של 240 יילודים חולים ו-240 יילודים בריאים. הם קובעים את רצף הדנ"א של מחצית מן היילודים הנבחרים באופן אקראי בכל קבוצה כדי להעריך אם יש שוני בתגובת ההורים לממצאים בכל אחת מן הקבוצות. האם הורים לתינוקות חולים חושבים שהמידע הנוסף המתקבל בדרך זו מועיל, ואילו הורים לתינוקות הנחשבים בריאים מתקשים להתמודד אִתו? האם הורים לילדים בקבוצה כלשהי היו מעדיפים לקבל את המידע המוגבל באופן יחסי שמספקות בדיקות הסריקה המקובלות הנערכות ביילודים? מהי הדרך הטובה ביותר שבה יוכלו רופאים לנצל את שפע הנתונים שמספקת קביעת הרצף הגנטי כדי להעניק טיפול מיטבי למטופלים הצעירים והפגיעים ביותר? אנחנו מבקשים לענות על כמה שאלות, אומר גרין: "האם יש בכך כדי לעורר חששות ופחדים? האם יש בכך תועלת? האם הדבר עלול להותיר את האנשים מבולבלים לגמרי או דווקא להפך?"

במחקר מקדים, גרין ועמיתיו ערכו סקר בקרב הורים מיד לאחר לידת ילדיהם ושאלו אותם אם הם מעוניינים שתיערך קביעת רצף הדנ"א של הרך הנולד. שלושה חודשים לאחר מכן שבו ושאלו את ההורים אותה שאלה לאחר שהסבירו להם בפירוט רב יותר אילו סוגים של נתונים עשויים להתקבל בהליך זה לגבי ילדיהם – לדוגמה, סיכון לחלות בסרטן או נטייה למחלת פרקינסון.

שיעור ההורים שהיו מעוניינים בקביעת הרצף גם בשלב זה נותר כמעט כשהיה. "זה מלמד על כך שיש בקרב ההורים רעב עצום למידע, גם כשמדובר בתינוקות בריאים," אומר גרין. "ויהיה קשה לצאת נגד מגמה זו."

עם זאת, נראה שקביעת רצף הדנ"א בתינוק ו"העברת הממצאים כמות שהם למשפחה, ללא שיקול דעת," כפי שגרין מתאר זאת, "עלולים להיות דבר מסוכן ביותר." הצירוף של הורים מודאגים, מצד אחד, ורופאים המנסים לפרש ממצאים שאינם חד־משמעיים, מצד אחר, נראה רגיש במיוחד. "אנשים נוטים לקבל בקלות יחסית ממצאים הנוגעים להם עצמם, לעומת ממצאים הנוגעים לילדיהם," אומר גרין. "השאלה העיקרית בהקשר זה היא שאלת הנזק. תלוי עם מי אתה מדבר, לאנשים יש תיאוריות שונות לגבי הנזק הצפוי, הנוגע לדאגה, למצוקה ולפירוש לא נכון של המידע. וכל השאלות האלה מקבלות משנה תוקף כשמדובר בתינוקות, שהבחירה אינה בידם. זו ההזדמנות הראשונה לבחון נזק אפשרי."

בונים מודל של העתיד

כשביקרתי בבוסטון באביב 2015, היה הפרויקט בראשיתו לקראת "גיוס" התינוק הראשון. ציפיתי לפגוש איש מחקר אחד או אולי שניים, אך להפתעתי, קיבלו את פניי חצי תריסר אנשי צוות – מומחים לניאונאטולוגיה, גנטיקאים, יועצים לגנטיקה – שהתכנסו בחדר ישיבות של בית חולים. אומרים שדרוש כפר שלם כדי לגדל ילד אחד. נראה שכך הדבר גם כדי להגיע להסכמה על פרטי קביעת רצף הדנ"א של הילד. מארחיי הסבירו לי שבמסגרת פרויקט BabySeq (שעד שלהי 2016 נרשמו להשתתפות בו כ-100 משפחות) יוגבלו הממצאים שיימסרו להורים לשינויים גנטיים הקשורים למחלות שמופיעות בילדות. הורי התינוקות ורופאי הילדים שלהם ישתתפו גם הם במחקר, במטרה להעריך את ההשלכות הרפואיות ואת ההשפעה על ההיקשרות בין הורים לילדיהם ולבחון עד כמה הנתונים המתקבלים מועילים ואיך הם מוטמעים בטיפול הרפואי בילד. ובמילים אחרות, האם שטף המידע המתקבל מקביעת רצף הגנום מיתרגם לטיפול רפואי טוב יותר בילד? האם התועלת מצדיקה את העלויות, הכספיות והרגשיות גם יחד?

"דמיינו לעצמכם עולם שבו קובעים בקלות ובמהירות את רצף הדנ"א של כל תינוק, איך ישמש המידע הזה את הרופאים כדי להקל את הטיפול בתינוקות, לאבחן את מצבם, להנפיק מרשמים לתרופות בשבילם?" שואל גרין. "אנחנו מנסים לבנות מודל של עולם כזה, בזמן שבו קביעת רצף הדנ"א אינה הליך פשוט או זול וכשהרופאים עדיין אינם מיומנים בהתמודדות עם המידע שהליך זה מספק. אנחנו מנסים לבנות מודל של העתיד."

אך אם גרין צודק בתחזיותיו, לא מדובר בעתיד ערטילאי או רחוק יתר על המידה. "בתוך חמש שנים, אני סבור, קביעת רצף הדנ"א תיערך חינם אֵין כָּסֶף לכל דורש," אומר גרין בביטחון.

המאמר מעובד מן הספר The Gene Machine: How Genetic Technologies Are Changing the Way We Have Kids—And the Kids We Have (בתרגום חופשי: מכונת הגנים: איך טכנולוגיות גנטיות משנות את הדרך שבה אנחנו מביאים ילדים לעולם ואת הילדים שלנו), מאת בוני רוכמן, שיצא לאור בהסכם עם הוצאת הספרים סיינטיפיק אמריקן/פארר, שטראוס וג'ירו בע"מ (ארה"ב) והוצאת אוניברסיטת רנמין (סין). זכויות יוצרים © 2017 על ידי בוני רוכמן. כל הזכויות שמורות.