התרופות לקורונה:
ההבטחה והאכזבה

מגפת הקורונה, COVID-19, ממשיכה להתפשט בעולם בקצב מהיר. היא כבר קרוב ל-30 מיליון אנשים וגרמה למותם של מאות אלפים. מחקרים מדעיים ותוצאות של ניסויים רפואיים הקשורים למחלה מתפרסמים חדשות לבקרים, לעיתים בליווי הצהרות לתקשורת שיוצרות הד תקשורתי גדול אשר משפיע גם על קובעי המדיניות. אולם איך יודעים מהו הטיפול הכי יעיל במחלה?

מאמר שהתפרסם בכתב העת הרפואי הבריטי (BMJ) מנסה לעשות סדר במחקרים. המאמר פורסם במקור כבר בסוף יולי 2020, אך צפוי להתעדכן כל כמה שבועות בשנתיים הקרובות לפחות, ככל שיצטברו עוד ועוד מחקרים חדשים. למחקר צורפה אינפוגרפיקה אינטראקטיבית שמאפשרת להשוות בין המחקרים שנסקרים במאמר ולהצליב נתונים ביניהם.

החוקרים – רובם מקנדה, אך יש גם משתתפים מסין, ארצות הברית, אוסטרליה ומדינות בדרום אמריקה ובאירופה – סקרו מאמרים העוסקים במחלת COVID-19. בסך הכול נמצאו 6,853 מאמרים שפורסמו באנגלית ב-25 מאגרי מידע ביבליוגרפיים, ו-432 מאמרים בסינית מתוך שישה מאגרים סיניים. אחרי שסילקו כפילויות ומאמרים שאינם רלוונטיים, נותרו 32 מאמרים שהתאימו לדרישות החוקרים: כאלה שתיארו מחקרים קליניים שבהם החולים חולקו באקראי בין קבוצת הטיפול בתרופה לבין קבוצת "טיפול רגיל" או טיפול דמה (פלצבו). 23 מהמחקרים נכללו בגרסה הנוכחית של המאמר ותשעת האחרים יתווספו בעדכון הבא. 

המאמר לא דן כלל במחקרים על ניסויים קליניים לחיסון, טיפולים בנסיוב, טיפולים תזונתיים, טיפולים סיניים מסורתיים וטיפולים שלא כללו התערבות תרופתית, אלא רק בטיפולים תרופתיים למחלה. הטיפולים האחרים רוכזו ברשימה נפרדת שאינה מוצגת במאמר הנוכחי, וייתכן שחלקם ייסקרו במאמר נפרד בהמשך.

בסך הכל נבדקו 17 תרופות, ובכולם  העריכו החוקרים את ההשפעה של הטיפול התרופתי לעומת הטיפול הרגיל במדדים כמו שיעור התמותה מהמחלה, הצורך בהנשמה או באשפוז בטיפול נמרץ, משך הזמן עד להיעלמות הנגיף או התסמינים ועוד. החוקרים צירפו ציון ודאות (גבוה, בינוני, נמוך או נמוך מאוד) לכל מחקר על סמך איכותו. בנוסף, כל סוג טיפול קיבל ציון על פי יעילותו ביחס לכל מדד שבדק. אם היו במחקר כלשהו פחות ממאה נבדקים שהתאימו למדד מסוים, נקבע שאין די נתונים.

ממצאים מאכזבים

השוואת המחקרים מראה שאף מחקר לא בדק את כל תשעת המדדים. רק לגבי חמש מהתרופות – גלוקוקורטיקואידים, הידרוקסיכלורוקווין, קלטרה, רמדסיביר ואומיפנוביר – היו מספיק נתונים לגבי חלק מהמדדים לפחות, ובסך הכול רק 20 מתוך 153 ההצלבות האפשריות בין התרופות למדדי מצב המחלה. רק ארבעה מחקרים קיבלו ציון ודאות בינוני ואף מחקר לא קיבל ציון גבוה.

מבין 20 האפשרויות האלה, 14 טיפולים לא היו יעילים כלל, כלומר לא נמצא כל יתרון לתרופה לעומת טיפול רגיל). התרופות קלטרה ורמדסיביר הראו יעילות בינונית (בוודאות נמוכה ובינונית, בהתאמה) בצמצום משך הזמן עד להיעלמות התסמינים, ורק שלושה טיפולים הראו יעילות גבוהה: גלוקוקורטיקואידים הביאו בוודאות בינונית לשיפור במדדי התמותה וההנשמה, והידרוקסיכלורוקווין צמצם את הזמן עד להיעלמות התסמינים, אך בוודאות נמוכה. הידרוקסיכולורוקווין גם גרם לתופעות לוואי לא רצויות, אך גם הממצא הזה הוא בוודאות נמוכה.

יעילות בינונית בוודאות בינונית, וזו אחת התרופות המבטיחות. רמדסביר | צילום: Kunal Mahto, Shutterstock

רף ההוכחה יורד

בימי שגרה, מחקרים רפואיים שמבקשים להראות כי טיפול כלשהו יעיל נגד מחלה מסוימת נדרשים לעמוד בסטנדרטים גבוהים מאוד לפני שמאפשרים לחוקרים לפרסם את ממצאיהם ולקבל בהמשך את האישור של הגופים הרגולטוריים לייצור התרופה ושיווקה. אך נראה שבמהלך מגפה עולמית הסטנדרטים יורדים ומחקרים רבים נעשים על קבוצות קטנות מדי של מטופלים, לעיתים קרובות ללא בקרה נאותה. 

אין ספק שקשה לערוך מחקר מבוקר בעיצומה של מגפה משתוללת שגוזלת משאבים וכוח אדם רב מהמערכת הרפואית. אך את תוצאות הירידה בסטנדרטים אפשר לראות במאמר הנוכחי – רוב רובם של המחקרים לא נעשים כראוי ולכן כלל אי אפשר להסיק מהם אם הטיפול יעיל בוודאות סבירה. הרעש התקשורתי שמתפתח סביב טיפולים מסוימים מקשה אף יותר על הצוותים הרפואיים ומערכות הבריאות לזהות איזה טיפול עוזר לחולים ואיזה לא. המאמר הנוכחי נועד לעשות סדר במחקרים ולהצביע על הטיפולים שבהם כדאי להשקיע.

למרות המאמץ שנעשה כאן לנתח את המחקרים בצורה אובייקטיבית, עדיין ייתכנו בעיות בהשוואה ביניהם, פשוט כי הם נערכים על מגוון רחב של חולים, במדינות שונות ובמינונים לא אחידים. חלק מהתרופות נוסו רק במחקר אחד או שניים, ועל כן ייתכן שמחקרים נוספים יראו תוצאות אחרות. בנוסף, כל המחקרים המוצגים כאן מושווים ל"טיפול רגיל", אך אין לטיפול כזה הגדרה אחידה. האם הטיפול הרגיל בסין זהה לטיפול המקובל באיטליה או בארצות הברית? האם הטיפול הרגיל שניתן באפריל זהה לטיפול שקיבלו החולים ביולי? ללא הגדרות מדויקות, קשה להשוות בצורה אמינה בין תרופות שונות ומחקרים שונים.

עדכון דצמבר 2020: 

החוקרים הוסיפו עוד 50 מחקרים קליניים שנסקרו. חלקם מחקרים על תרופו שכבר נסקרו בגרסה הקודמת, ולגביהן כמעט שאין הבדל. לגבי גלוקוקורטיקואידים נוספו מחקרים שחיזקו את הממצאים הקודמים להפחתה בתמותה ובהנשמה, ובגרסה הנוכחית מצאו שהתרופה גם מפחיתה את מספר הימים בטיפול נמרץ.

מחקרים נוספים ברמדסיביר הראו שהתרופה פחות יעילה ממה שחשבו.

תרופות חדשות שנכללו: אזיתרומיצין (אנטיביוטיקה), קולכיצין (טיפול לדלקות פרקים), אינטרפרון גמא ואינטרפרון קפא עם טרפויל פקטור 2 (חלבונים אנטי-דלקתיים), טוסיליזומאב (נוגדן חד-שבטי המשמש לטיפול בדלקות פרקים) ו-rhG-CSF (הורמון שמגדיל את מספר תאי הדם הלבנים).

מבין התרופות החדשות, רק rhG-CSF הראתה תוצאות מעודדות של הפחתה בתמותה ובהנשמה בחולי קורונה קשים שחווים בנוסף Lymphopenia – ירידה ניכרת ברמות תאי הדם הלבנים. מקרב מאה חולים בקבוצת הטיפול, מתו שניים, לעומת עשרה מתוך מאה בקבוצת הביקורת. אולם התרופה לא נוסתה על חולי קורונה קשים ללא לימפופניה, או על חולי קורונה בינוניים או קלים.