סיגריות אלקטרוניות: מזיקות, לא בטוח שפחות

גם אם המשווקים טוענים שסיגריות אלקטרוניות בטוחות יותר מסיגריות טבק, ההשפעות הבריאותיות ארוכות הטווח של השימוש בהן אינן ידועות. בניגוד לסיגריות רגילות, האלקטרוניות אינן נתונות לפיקוח מסודר וההשפעות שלהן על הבריאות כמעט שלא נחקרו. מעט המחקרים שכן נעשו מעידים שאכן טמונות בהן סכנות לא מבוטלות.

מהי סיגריה אלקטרונית ואיך היא פועלת?

הסיגריה האלקטרונית המודרנית הומצאה ב-2003 בידי הרוקח הסיני הון ליק, לאחר שאביו מת מסרטן הריאות. נכון ל-2015, מרבית הסיגריות האלקטרוניות מיוצרות בסין. מאז נמכרו לראשונה ב-2004 השימוש בהן בעולם עולה בצורה מעריכית. הן נפוצות מאוד בבריטניה ובארצות הברית, במיוחד אצל בני נוער. 

בניגוד לסיגריות רגילות, שבהן המעשנים שורפים תערובת של טבק וחומרים נוספים, הסיגריה האלקטרונית פועלת באמצעות חימום נוזל כדי ליצור אדים, שהמעשן שואף לריאותיו במקום עשן. הנוזל, שקרוי גם "נוזל אלקטרוני" (e-liquid באנגלית), מכיל בדרך כלל פרופילן גליקול, גליצרין, ניקוטין וחומרי טעם. יש גם סיגריות אלקטרוניות שאינן מכילות ניקוטין. המרכיבים הללו נמצאים גם בסיגריות טבק רגילות, אך עם חומרים רבים נוספים.

המכשיר הוא מאדה שפועל באמצעות סוללות. החלקים העיקריים שלו הם פייה, מחסנית, גוף חימום או מרסס, מיקרו-מעבד, סוללה ולעתים נורית LED (דיודה פולטת אור) בקצה. המרסס מורכב מגוף חימום שמאדה את הנוזל ומחומר שמושך את הנוזל לתוך סליל בכוח הנימיות. 

גוף החימום מופעל בלחיצת כפתור או על ידי שאיפת אוויר שמפעילה חיישן לחץ, והנוזל הופך לתרסיס כשמחממים אותו לטמפרטורה של 250-100 מעלות צלזיוס. נורית ה-LED מופעלת בזמן השאיפה כסימן לכך שהמכשיר פועל. במקום עשן המשתמש שואף תרסיס אדים בעל טעם, שנותן תחושה דומה לזו שמתקבלת מעישון טבק. בגלל תהליך האידוי, השימוש בסיגריה אלקטרונית קרוי באנגלית Vaping, כלומר "אידוי קיטור".

הסיגריה האלקטרונית היא מאדה שפועל באמצעות סוללות | צילום: Shutterstock

השוואה מסובכת

מאמר סקירה מ-2018, שבדק עשרות מחקרים קודמים על סיגריות אלקטרוניות ועל סיגריות טבק רגילות, הסיק שיש בסיגריות אלקטרוניות פחות חומרים מסוכנים מסיגריות טבק רגילות, ועל כן הן עשויות כנראה להועיל למעשנים שאינם מצליחים להיגמל להפחית את החשיפה שלהם לחומרים מסוכנים. עם זאת הודגש שהסיגריות האלקטרוניות עדיין עלולות להזיק וההשפעות ארוכות הטווח שלהן אינן ידועות, וגם שהניקוטין שבהן ממכר כמו בסיגריות הרגילות.

ומה באשר ליעילותן כאמצעי להפסקת עישון? מחקר שהתפרסם בינואר השנה בכתב העת New England Journal of Medicine הראה כביכול שסיגריות אלקטרוניות יעילות יותר מתחליפי ניקוטין לגמילה מעישון. במחקר השתתפו 886 מעשנים שפנו למרפאות לגמילה מעישון באנגליה. הם חולקו כמעט שווה בשווה בין אלה שקיבלו תחליפי ניקוטין למשך שלושה חודשים לפי בחירתם (למשל מדבקה, מסטיקים או שילוב שלהם), לבין אלה שהשתמשו בסיגריות אלקטרוניות.

בנוסף, חברי שתי הקבוצות השתתפו במפגשי תמיכה שבועיים למשך חודש לפחות. לאחר מעקב של שנה, שכלל גם בדיקות של האוויר שהם נושפים, התברר ש-18 אחוז ממשתמשי הסיגריות האלקטרוניות הפסיקו לעשן סיגריות רגילות, לעומת 9.9 אחוז מכך בקבוצת תחליפי הניקוטין. בסופו של דבר, מרבית המשתתפים בשתי הקבוצות לא נגמלו מסיגריות, ורק בקבוצת התחליפים היו אנשים שנגמלו מעישון.

מבין 79 משתמשי הסיגריות האלקטרוניות שנגמלו מסיגריות רגילות לאחר שנה, 63 (כ-80 אחוז) עדיין השתמשו בסיגריה אלקטרונית. לעומת זאת, מבין 44 הנגמלים שהשתמשו בתחליפי ניקוטין רק ארבעה (9 אחוזים) הוסיפו להשתמש בתחליפים. מסקנת החוקרים הייתה שהסיגריה האלקטרונית יותר מספקת מתחליפי הניקוטין. מסקנה נוספת היא שרוב אלה שעברו לסיגריות אלקטרוניות שמרו על התמכרותם לניקוטין. מכאן נובע שהם עלולים לחזור לעשן סיגריות רגילות.

מחקר מ-2018, במימון ותמיכה של יצרנית הסיגריה האלקטרונית מהמותג "פוריטיין" (Puritane), בדק את ההשפעות של שימוש בה במשך שנתיים. אצל משתמשי הסיגריה האלקטרונית לא נרשמו תופעות חריגות למעט כאבי ראש, הצטננות, כאב גרון ושיעול, שחוו פחות משליש מהם, וגם הן נעלמו בהדרגה. תפקודי הריאות והלב שלהם לא נפגעו. אלו מהם שעישנו במקביל סיגריות טבק רגילות הפחיתו את צריכת הסיגריות וכך פחתה החשיפה שלהם למרכיבי העשן שבסיגריה, כמו פחמן חד-חמצני.

חומרים רעילים בסיגריות אלקטרוניות

אחד החששות הגדולים בעישון סיגריות טבק רגילות טמון בחשיפה של המעשנים ושל הסובבים אותם למתכות כבדות ורעילות, ועולה השאלה אם סיגריות אלקטרוניות מצמצמות אותה. 

מחקר שהתפרסם לפני כשנה באוניברסיטת ג'ונס הופקינס מצא רמות גבוהות ורעילות של 15 מתכות כבדות, ביניהן ניקל, כרום ועופרת, בנוזל שמקיף את סליל החימום בסיגריה האלקטרונית ובתרסיס שנפלט ממנה. הממצאים נאספו מסיגריות של יצרנים שונים, שהתקבלו מ-56 משתמשים.

המחקר נעשה בהמשך למחקר ראשוני של אותו צוות, שמצא רמות רעילות של המתכות הללו בשתן וברוק של מעשנים. עם זאת היו הבדלים ניכרים ברמות המתכות מאדם לאדם וחלקן לא חרגו מהרמה שנחשבת בטוחה מבחינה בריאותית. יש לזכור שגם בסיגריות הטבק עצמן אין מחסור במתכות רעילות. לכן חשוב גם להשוות בין הרמות בגופם של משתמשי סיגריות אלקטרוניות לאלה של מעשני סיגריות טבק.

השוואה כזאת בדיוק עשה מחקר מ-2018. הנבדקים כללו למעלה מ-5,000 בני 54-35, מהם כ-250מעשני סיגריות אלקטרוניות, כ-2,400 מעשני סיגריות טבק, כ-800 מעשנים מעורבים שמשתמשים בשני הסוגים וכ-1,600 לא מעשנים. נמצא שרמות המתכת הרעילה קדמיום בשתן של משתמשי הסיגריות האלקטרוניות היו נמוכות בכ-30 אחוז לעומת מעשני סיגריות טבק.

בנוסף נמדדו גם הרמות של תוצרי פירוק של ניקוטין, פחמימנים ארומטיים רב-טבעתיים (תוצרי בעירה שעלולים לסרטן) וחומרים אורגניים נדיפים, בדגימות השתן של המשתתפים. כמעט בכולם נמצא שהחשיפה אליהם הייתה נמוכה יותר אצל משתמשי הסיגריה האלקטרונית. עם זאת, רמות החשיפה של המעשנים המעורבים היו דומות לאלו של המעשנים ולעיתים אף גבוהות יותר. מכאן נובע שעישון סיגריות טבק רגילות, לבד או בצירוף עם סיגריות אלקטרוניות, קשור כנראה לריכוזים גבוהים של מרכיבי הטבק בהשוואה לסיגריות אלקטרוניות בלבד.

מחקר קטן יותר מאותה שנה שחזר את הממצאים והראה שגם רמות העופרת בדמם של משתמשי סיגריות אלקטרוניות היו נמוכות יותר לעומת מעשנים רגילים. בשני המחקרים נמצא גם שמשתמשי סיגריות אלקטרוניות בלבד ספגו פחות חומרים מזיקים לדמם גם בהשוואה למי ששילבו את שני סוגי הסיגריות.

מאמר סקירה משנת 2016 בחן 16 מחקרים מארבע השנים הקודמות שבדקו נזקים בעקבות חשיפה פסיבית לסיגריות אלקטרוניות, כלומר חשיפה לאדים שפולט אדם אחר שמשתמש בסיגריה כזאת. בכמה מחקרים נמצא שהן פולטות שלל חומרים רעילים באדים, למשל החומרים שבנוזל האידוי, חלקיקים קטנים – חומרים שגודל החלקיקים שלהם פחות ממאה ננומטר (מיליארדית המילימטר) ומתכות שמשפיעות על איכות האוויר. בעבר נמצא שחשיפה לחומר חלקיקי ולניקוטין גורמת בעיות בריאות כגון עלייה בשכיחות מחלות לב ודרכי הנשימה. חומרים אורגניים נדיפים יכולים בחשיפה ממושכת לגרות את דרכי הנשימה ואפילו לגרום סרטן, ומתכות כבדות עלולות להיות רעילות לאיברים מסוימים. 

לממצאים הללו מוטב להתייחס בזהירות, שכן למחקרים שנסקרו יש כמה מגבלות. למשל היו הבדלים גדולים בסוגי הסיגריות האלקטרוניות שנבדקו וסוגי הנוזלים האלקטרוניים שבתוכן, וכן במספר המדידות החוזרות שנעשו.

לא ברור אם אפשר להשליך מממצאים כאלה לגבי חשיפה פסיבית לסיגריות אלקטרוניות מכל סוג שהוא. פליטת החומרים הרעילים מסיגריות אלקטרוניות משתנה באופן משמעותי בהתאם למתח שמספקת הסוללה, למשך השאיפה ממנה וגם למרווחי הזמן בין השאיפות. אין היום שיטות מדעיות אחידות לבדיקת אדי הסיגריה, והריכוזים המדווחים משתנים בהתאם לשיטות הדגימה של הנוזל ולשיטות המדידה. 

מרבית המחקרים מדדו פליטה של משתמש אחד בלבד או של מכונת עישון, במשך כמה דקות עד שעה. התרחיש הזה יכול לדמות מקרים שבהם אנשים נחשפים למשתמש אחד באופן מזדמן, אבל אין בהם כדי לומר דבר על הסיכון במצבים שבהם אנשים רבים משתמשים בסיגריות אלקטרוניות בו זמנית במקומות סגורים כמו מועדוני לילה, ברים ובתי קפה.

סיגריות אלקטרוניות פולטות חומרים רעילים. ערכת אביזרי עישון | צילום: Shutterstock

שינויים גנטיים

מחקר שהתפרסם בפברואר הראה שכימיקלים בסיגריות האלקטרוניות, שאחראים גם לטעם החמאה של פופקורן להכנה במיקרוגל, מחוללים שינויים בגֵנים בתאי אדם בתרבית שנלקחו מדרכי הנשימה. חלק מהגֵנים הללו קשורים לתפקוד הריסים (Cilia) בסימפונות הריאה, שמנקים את הריאות מזיהומים. טיפול בחומרי הטעם הללו הפחית את שיעור התאים שמכילים ריסים מתוך כלל התאים, רמז לכך שחומרים אלו עלולים לפגוע בתפקוד הריאות. נחוצים כמובן מחקרים נוספים כדי לבסס את הממצא הזה.

במחקר בתנאים מציאותיים יותר שהתפרסם בינואר, נמצאו שינויים בגֵנים בתאים של רירית הפה, הן אצל מעשני סיגריות רגילות (24 משתתפים) והן אצל משתמשי סיגריות אלקטרוניות (42 משתתפים), בהשוואה ללא מעשנים (27 משתתפים). אף על פי שבשתי קבוצות הניסוי היו שינויים בגֵנים רבים לעומת קבוצת הביקורת, אצל מעשני הסיגריות הרגילות השתנו יותר גֵנים מאשר אצל משתמשי סיגריות אלקטרוניות (1,726 לעומת 1,152).

ניתוח של הגֵנים שהשתנו בשתי הקבוצות הראה שמעל 60 אחוז מהם מעורבים בתהליכים שקשורים לסרטן, אם כי אין להסיק מכך שהשינוי גורם ישירות לסרטן. גם כאן יש צורך במחקרים נוספים, שיבדקו יותר משתתפים ויבחנו לעומק איך השינויים בגֵנים קשורים למחלה, אם בכלל. 

מחלות לב וכלי דם

מטה-אנליזה – ניתוח סטטיסטי של תוצאות של מחקרים רבים – שנערכה לפני כשנה על נתוני 141 מחקרים שנערכו מאז 1946 ובדקו יחד מיליוני אנשים, מצאה שדי בסיגריית טבק אחת ביום כדי להעלות את הסיכון למחלת לב כלילית פי 1.7 אצל גברים ופי 2.2 אצל נשים, בהשוואה ללא מעשנים. לכן חשוב לדעת איך משפיע השימוש בסיגריות אלקטרוניות על תפקוד הלב וכלי הדם.

מחקר מ-2016 מצא שמעבר מעישון סיגריות טבק לסיגריות אלקטרוניות הוריד את לחץ הדם של המעשנים בחלוף שנה מהשינוי, שקודם לכן היה גבוה באופן חריג. לחץ דם גבוה הוא גורם סיכון למחלות לב. אצל מי שהמשיכו לעשן לא היה שינוי בלחץ הדם בתקופה המקבילה. עם זאת, לא ברור אם השיפור נובע ישירות מהחלפת סוג הסיגריות, שכן המעשנים שעברו לסיגריות אלקטרוניות שינו גם את הרגליהם והפחיתו את צריכת הסיגריות הרגילות שלהם לעשירית מהצריכה הקודמת בחצי השנה שאחרי המעבר. כך או כך, התוצאה אכן מעודדת.

מחקר אחר מאותה שנה הראה שסיגריות אלקטרוניות מעלות לחץ דם וגורמות לנוקשות עורקים בדומה לסיגריות טבק. אולי יש בכך כדי לרמוז שהשיפור שנמצא במחקר הקודם אכן נובע מההפחתה בעישון הסיגריות הרגילות לאורך זמן, ולא מעצם המעבר לסיגריות אלקטרוניות. בכל מקרה ברור שסיגריות אלקטרוניות לכשעצמן אינן תמימות.

מחקר נוסף שתומך בכך הראה ששימוש יומיומי בסיגריות אלקטרוניות מעלה פי 1.8 את הסיכון להתקף לב לעומת מי שאינם מעשנים. העלייה בסיכון עקב עישון סיגריות טבק היה גבוה יותר רק במעט (פי 2.7). עם זאת יתכן שאין כלל הבדל ברמת הסיכון בין סוגי הסיגריות, מאחר שהפער אינו מובהק סטטיסטית.

הקשר בין סיגריות אלקטרוניות לסיגריות טבק

אף שיש ממצאים שמעידים שסיגריה אלקטרונית עוזרת להיגמל מעישון טבק, עדיין קיים חשש שלא מעשנים – בעיקר ילדים – יפתחו בהשפעתה התמכרות לניקוטין שתעורר בהם רצון גם לסיגריות רגילות. מאמר מ-2017 סקר תשעה מחקרי אורך, כלומר כאלה שעוקבים אחרי אותם נבדקים בכמה נקודות זמן. יותר מ-17 אלף מעשנים בני 30-14 ענו על שאלות באשר להרגלי השימוש שלהם בסיגריות אלקטרוניות ובסיגריות טבק.

הממצא העיקרי הוא ש-30.4 אחוזים ממי שהשתמשו אי פעם בסיגריות אלקטרוניות התנסו גם בעישון טבק, לעומת 7.9 אחוזים בלבד מאלה שלא השתמשו בסיגריות אלקטרוניות כלל – פי ארבעה כמעט. למעשה, התברר ששימוש בסיגריות אלקטרוניות הוא גורם סיכון גבוה יותר להתחלת עישון סיגריות רגילות אפילו לעומת עישון סיגריות על ידי הורים, חברים ואחים.

כותבי המאמר זיהו כמה סיבות לכך. ראשית, השימוש בסיגריות אלקטרוניות מחקה התנהגויות שאופייניות לעישון סיגריות רגילות, כמו תנועות מהיד לפה, שאיפה לריאות ונשיפה החוצה. לכן בני נוער וצעירים, שמשתמשים בסיגריות אלקטרוניות ללא ניקוטין, עלולים לרכוש כך הרגלים של עישון סיגריות והמעבר לטבק נעשה טבעי יותר עבורם.

שנית, המשתמשים בסיגריות אלקטרוניות שמכילות ניקוטין עלולים להתמכר לו, משום שהתרסיס שבתוכן מכיל ניקוטין בצורתו הממכרת ביותר, שנספגת בקלות בגוף. גם שאיפה של חומרי טעם מסוימים גורמת לחוויה חושית מענגת, בדומה לזו שמדווחים עליה מעשני סיגריות.

הסיבה השלישית היא ששימוש בסיגריות אלקטרוניות עלול להפעיל תהליכים תפיסתיים או התנהגותיים שמעלים את הסיכון לעישון. לדוגמה, אצל משתמשי סיגריות אלקטרוניות מתחזקת התפיסה הרואה בעישון סיגריות דבר חיובי, וכן תחושת ההשתייכות לקבוצת המעשנים בני גילם.

ממצאי המאמר נתקלו בביקורת מצד מומחים להתמכרות לטבק בעולם. הטענה העיקרית הייתה שאי אפשר לבסס קשר סיבתי בין שימוש בסיגריות אלקטרוניות לעישון סיגריות טבק על סמך הממצאים. טענה נוספת נגעה לקריאתם של כותבי המאמר לאסור על שימוש בסיגריות אלקטרוניות כדי  לצמצם את הנטייה להתחיל בעישון סיגריות רגילות. המתנגדים לסקנה הזאת טענו שדווקא ההגבלה הזאת עלולה לעודד עישון טבק, שכן למי שמעוניין לעשן לא תהיה חלופה אחרת.

עוד טענו המבקרים, שגישה לסיגריות אלקטרוניות לוותה בירידה בעישון סיגריות אצל צעירים בארצות הברית ובבריטניה, בניגוד לטענת כותבי המאמר. הם הוסיפו שהמאמר אינו מבחין בין צעירים שרק התנסו בסיגריות אלקטרוניות לבין כאלה שהפכו משתמשים קבועים, בשעה שמחקרים רבים מראים שלא-מעשנים שמתנסים בסיגריות אלקטרוניות ממעטים להתמכר ולעבור לשימוש קבוע. אדרבה: מעשנים שמנסים להפסיק לעשן עושים את זה במקרים רבים באמצעות סיגריות אלקטרוניות.

כותבי המאמר עצמם זיהו בו כמה מגבלות: לא היה ידוע סוג הסיגריות האלקטרוניות שבהם השתמשו המשיבים לסקר, וגם לא שיעור המשתמשים בסיגריות שמכילות ניקוטין ביניהם, אף שמדובר בסיגריות מדור חדש יותר שמזרימות יותר ניקוטין לדם מאשר סיגריות מהדור הראשון. בנוסף, כל המחקרים שנסקרו נעשו בארצות הברית ולכן אין בהם כדי להעיד על המתרחש במדינות אחרות. ולבסוף, המחקרים נערכו לפרק זמן קצר יחסית ולא עקבו אחרי בני הנוער די זמן כדי להעריך את שיעור ההתמכרות לניקוטין והתלות בסיגריות בחייהם הבוגרים.

תוצאות מחקרים מאוחרים יותר תומכות בטענה ששימוש בסיגריות אלקטרוניות מנבא עישון סיגריות רגילות. מחקר מ-2017, שנערך על כ-4,000 תלמידי תיכון בסקוטלנד, מצא שכ-40 אחוז מהנערים שהשתמשו בסיגריות אלקטרוניות החלו לעשן סיגריות רגילות שנה אחר כך, לעומת כ-13 אחוזים מאלו שלא השתמשו בסיגריות אלקטרוניות – עליה של פי שלושה. מחקר מ-2018 בהשתתפות 808 תלמידי תיכון במדינת קונטיקט, מצא שהסיכון לעישון סיגריות רגילות עולה פי 7-4 אצל נערים שהשתמשו בסיגריות אלקטרוניות בחודש שקדם למחקר לעומת מי שלא השתמשו. לעומת זאת, עישון סיגריות רגילות אינו מנבא שימוש בסיגריות אלקטרוניות. כלומר, מעשני סיגריות רגילות אינם נוטים להשתמש בסיגריות אלקטרוניות יותר ממי שאינם מעשנים. גם מחקר שעקב אחרי יותר מ-2,500 תלמידי מכללות בטקסס מצא קשר בין שימוש בסיגריות אלקטרוניות לעישון סיגריות רגילות מאוחר יותר.

סקירת ענק מ-2018 של האקדמיה הלאומית למדעים של ארצות הברית, סיכמה את הקשר שבין סיגריות אלקטרוניות לסיגריות רגילות כך: "יש עדות משמעותית לכך ששימוש בסיגריות אלקטרוניות מעלה את הסיכון להתחלת שימוש בסיגריות טבק רגילות בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים. בקרב אלו שמשתמשים כבר בסיגריות רגילות, יש עדות מתונה לכך שסיגריה אלקטרונית מעלה את השכיחות והעוצמה של שימוש בסיגריות רגילות".

החשש: התמכרות שתעלה את מספר המעשנים. מבנה של מולקולת ניקוטין | מקור: Science Photo Library

התפתחויות אחרונות וצעדי מדיניות

באוגוסט האחרון דווח ב"וושינגטון פוסט" על מחלת ריאות מסתורית שפקדה כמעט מאה משתמשי סיגריות אלקטרוניות ב-14 מדינות בארצות הברית. שבעה אנשים אף מתו לאחר שאושפזו עם מחלת ריאות שלפי החשד קשורה לשימוש בסיגריות אלקטרוניות. 

בעקבות המקרים הללו ודומים להם ערך המרכז לבקרה על מחלות ומניעתן (CDC) בארצות הברית בדיקה שמצאה 805 מקרים של מחלות ריאה חשודות ו-16 מקרי מוות שקשורים לשימוש בסיגריות אלקטרוניות ב-46 מדינות וטריטוריה אחת (איי הבתולה) בארצות הברית. עם זאת, בדו"ח שפורסם ב-19 בספטמבר צוין כי לא נמצאה סיבה ספציפית למחלה המסתורית ואי אפשר היה להצביע על סוג מסוים של סיגריות אלקטרוניות שגרם לה. לכך צורפה המלצה לא להשתמש יותר בסיגריות אלקטרוניות – בדגש על בני נוער, מבוגרים צעירים ונשים הרות – קהלי יעד בולטים של המוצר. בעקבות הגילויים האחרונים הודיע משרד הבריאות ב-24 בספטמבר שהוא שוקל לאסור שיווק ומכירה של סיגריות אלקטרוניות בישראל. 

נכון להיום אין תמימות דעים באשר לנזקיהן של סיגריות אלקטרוניות לעומת סיגריות טבק, בעיקר בשל השונות הגדולה בין סוגים שונים של סיגריות אלקטרוניות וחוסר יכולת לשלוט על משתנים רבים. בעיקר לא ידועים הנזקים ארוכי הטווח שלהן משום שהן נמצאות בשוק זמן מועט מכדי שאפשר יהיה להסיק מסקנה בנוגע לכך. יש לערוך מחקרים נוספים ומקיפים יותר על הסיכון שכרוך בשימוש בהן, ובמקביל להדגיש את החשיבות של שימוש זהיר, בעיקר אצל בני נוער שנתונים ללחץ חברתי ונוטים להסתכן יותר משאר הציבור.

הכתבה פורסמה במקור ב-26 ביולי 2017 ועודכנה עם פרטים חדשים